第二章 病历书写的种类.pdfVIP

住院期间病历

病人住院期间应书写住院病历。住院病历包括完整病历和人院记录、病程记录、会诊记

转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录等。因相同的病再次住院可书写再人院病历。

一、住院病历

住院病历是最完整的病历模式，因此每个医学生、实习生、住院医师必须掌握，要求在

病历在院后24h完成。

(一)住院病历格式与内容

1．一般项目(generaldata)包括姓名，性别，年龄，婚姻，出生地(写明省、市、县)，

民族,职业，工作单位，住址，供史者(注明与患者的关系)，可靠程度，人院日期(急危重症

患者要注明时、分)，记录日期。需逐项填写，不可空缺。

2．主诉(chiefcomplaints)患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。主诉

多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精练，不超过

20字左右。在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗(手

术．化疗)者可用病名，如白血病人院定期化疗。

3．现病史(historyOfpresentillness)围绕主诉进行描写，主要内容应包括：

(1)起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。

(2)主要症状的特点：应包