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外科soap病历范文3份

病历一

病人信息与现病史

S:主诉：右下腹持续疼痛伴发热1天半。现病史：23岁男性，24

小时前腹痛由脐周开始转移至右下腹，伴轻度发热、恶心，无呕吐、

腹泻或便秘。否认尿痛、尿频。既往体健，无慢性疾病史。工作压力

较大，近两日饮食较清淡，睡眠不佳。

既往史/过敏史：无手术史、无药物过敏史。家族史不明确。

体格检查与生命体征

O:体温380°C，心率92次/分，血压118/74mmHg，呼吸18次/分，

血氧饱和度正常。腹部体检：腹壁无瘀斑，右下腹压痛明显，反跳痛

阳性，肌紧张，叩痛不显著；腹部膨胀轻微，肠鸣音正常。直肠指检

无异常。淋巴结未触及。

辅助检查与影像

O:实验室：白细胞计数128×10^9/L，中性粒细胞比例上升，CRP

18mg/L，肝肾功能正常。腹部超声提示阑尾增粗、壁厚，周围轻度炎

性改变，无明显腹水或肠道梗阻。必要时可考虑CT以排除阑尾穿孔风

险。

诊断与评估

A:诊断：急性阑尾炎（疑似早期进展，未见穿孔信号），考虑腹腔

镜下阑尾切除的适应证明确。

治疗计划与处理

P:1)术前评估完善，麻醉科会诊；禁食6小时，静脉