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医院病案管理工作流程与规范

一、引言

病案是医疗机构对患者诊疗过程的客观、系统、连续记录，是

医疗质量评价、医疗纠纷处置、医学科研教学的核心依据，也是医

保结算、医院运营管理的关键数据资产。规范的病案管理不仅关乎

医疗安全与法律合规，更直接影响医院的学科发展与社会公信力。

本文基于《医疗机构病历管理规定》《电子病历应用管理规范》

《医疗质量安全核心制度要点》等政策要求，结合临床实践，梳理

病案全生命周期（形成-收集-整理-编码-归档-利用-销毁）的工作流

程与核心规范，为医院病案管理提供可操作的实践指南。

二、病案管理全周期工作流程

病案管理的本质是闭环管控，每个环节需严格遵循时限与标准，

确保病案的“真实性、完整性、准确性、可及性”。

（一）病案形成：源头管控，确保记录真实

病案形成是管理的起点，需从诊疗行为发生时同步规范：

1.住院病案形成

医生需在患者入院后24小时内完成《住院志》书写；每次

查房后及时记录病程（包括病情变化、诊疗措施、患者知情同意

等）；

护士同步记录护理文书（体温单、护理评估、给药记录等），

确保与医疗记录“时间对应、内容一致”；

辅助检查科室（检验、放射、超