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胃炎个案护理

一、患者基本情况

患者姓名：张某

性别：女

年龄：42岁

住院号：20250123001

入院时间：2025年1月23日

主诉：反复上腹部隐痛伴反酸、嗳气1个月，加重3天。

现病史：患者1个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈阵发性，餐后加重，伴反酸、嗳气，无恶心、呕吐、呕血、黑便等症状。自行服用“奥美拉唑”后症状缓解，但停药后复发。3天前因饮食不规律（进食辛辣食物及饮酒）后症状加重，疼痛持续不缓解，遂来我院就诊。门诊胃镜检查示“慢性非萎缩性胃炎伴胃窦部糜烂”，为进一步治疗收入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

个人史：无吸烟史，偶有饮酒（每周1-2次，每次约50g白酒），饮食不规律，喜食辛辣刺激性食物。

家族史：无消化系统疾病家族史。

入院诊断：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。

二、护理评估

（一）生理评估

症状体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态良好。上腹部剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常（4次/分）。

实验室及辅助检查：

血常规：白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数150×10?/L。

血生化：肝肾功能、电解质、血糖均正常。

幽门螺杆菌（Hp）检测：阳性（13C尿素呼气试验DOB值=8.5）。

胃镜检查：胃窦部黏膜充血、水