左主干病变中IVUS应用—证据、应用技巧和观察要点(全文).pdfVIP

左主干病变中IVUS应用—证据、应用技巧和观察要点（全文）

左冠状动脉主干（LM）病变是指左冠状动脉主干的病变，较一般冠脉

病变为重，特别是伴有重度狭窄的左主干病变危险性更大，是患者发生猝

死的主要原因。左主干病变药物治疗远期疗效差，死亡率较高，及时的血

运重建可以提高患者的长期生存率。导管介入技术的快速发展和进步使得

无保护左主干病变的经皮介入治疗（PCI）不再是禁忌，尽管如此，由于

左主干介入治疗的高风险性，其治疗策略、介入技术尤为重要。血管内超

声（IVUS）用于辅佐PCI，除了可以提供血管直径的信息外，还能对斑块

的性质、动脉粥样硬化斑块累及的部位、范围和程度做出准确评价，并可

以评判支架置入即刻疗效及远期随访结果，已成为优化左主干病变治疗的

必备工具。

1LM病变IVUS应用的循征医学证据

近年来，随着PCI技术的成熟及新型药物洗脱支架的应用，PCI手术

的适应证逐渐放宽。针对左主干病变，PCI治疗是冠状动脉旁路移植术的

有效替代，特别是左主干分叉病变，已不再作为PCI的禁忌证。SYNTAX

研究结果显示PCI治疗中危（Syntax评分23～32）、低危（Syntax评分

0～22）左主干病变的患者（Syntax评分＜33）与CABG疗效相当，仅

高危患者（Syntax评分＞33）再次血运重建率较CABG为高，且PCI患

者脑卒中发生率显著低于CABG。但此手术风险依旧很大，再狭窄率偏高。

Park等报道了在IVUS指导下的左主干介入治疗，1年的死亡率较单纯造

影指导的左主干介入治疗显著降低（4.4％VS16.0％，P=0.048）。韩国

多中心参与的大型临床研究（MAIN-COMPARE）将756例IVUS指导的

左主干病变支架置入的患者与219例非IVUS指导的左主干病变支架置入

的患者进行比较，3年随访结果显示IVUS指导组死亡率显著低于非IVUS

指导组（6.0％VS13.6％，HR=0.54），成功置入DES病人3年随访结

果显示，IVUS指导组显著降低死亡率（4.7％VS16.0％，HR=0.39）。

一项回顾性研究结果也显示IVUS指导组比非IVUS指导组的支架血栓发

生率更低（0.96％VS2.52％，P=0.02），靶血管失败率（TVF）更低（13.5％

VS18.8％，P=0.013）。Stone和Mintz指出，已有的随机和注册研究

数据，以及临床经验均支持使用IVUS指导无保护左主干的介入治疗中

DES的置入，能够确保支架最大程度的膨胀，覆盖残余病变，综合结果更

优。2013年发表的ADAPT-DES左主干亚组分析中，IVUS指导的PCI

较造影指导的PCI有明显的优势。2014年ESC/EACTS心肌再血管化指

南中再次明确，低危LM病变是PCI一类指征，中危LM病变PCI为IIa

类指征，相应的，无保护LM病变PCI术中使用IVUS评估病变严重程度，

优化手术效果是IIa类指征。

2IVUS在LM病变严重程度评价中的价值

冠状动脉造影常常低估病变的程度和管腔直径，IVUS比常规冠状动脉

造影检测左主干病变的敏感性高。造成这一差别的主要原因有:(1)左主干

弥漫性病变时冠脉造影缺乏正常参照血管；(2)左主干较短，难以对比正常

血管段参考直径造成判断误差；(3)某些左主干病变的解剖特点使冠脉造

影不易检出，如由于左主干迂曲、成角或血管重叠引起的“假性狭窄”现象、

左主干开口造影时，注射造影剂容易大量返流至主动脉，以致开口显影不

清、左主干远端病变冠脉造影不能提供分叉处病变的完整信息等；(4)观

察者之间判断上的主观差别。此外，IVUS还可判断斑块成分及分析血管

重构，帮助我们更全面的认识左主干病变。IVUS被认为是诊断左主干病

变的金标准，通常将左主干最小管腔面积小于6.0mm2定义为显著狭窄

和介入治疗的标准，这一定义来源于IVUS与FFR的对比研究。Oviedo

等的研究发现，IVUS导管沿前