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医疗机构病历质量控制规范（标准版）

第一章总则

第一节病历质量控制的定义与目的

第二节病历质量控制的适用范围

第三节病历质量控制的基本原则

第四节病历质量控制的组织与职责

第五节病历质量控制的监督与评估

第六节病历质量控制的持续改进机制

第二章病历书写规范

第一节病历书写的基本要求

第二节病历书写格式与内容规范

第三节病历书写语言与表达规范

第四节病历书写的时间与记录规范

第五节病历书写的责任与审核制度

第六节病历书写中的常见问题与处理

第三章病历审核与检查

第一节病历审核的组织与流程

第二节病历审核的主体与职责

第三节病历审核的内容与重点

第四节病历审核的记录与反馈机制

第五节病历审核的不合格处理与整改

第六节病历审核的信息化管理

第四章病历归档与管理

第一节病历归档的管理要求

第二节病历归档的保存与保管

第三节病历归档的查阅与借阅制度

第四节病历归档的电子化管理

第五节病历归档的法律与合规要求

第六节病历归档的监督与检查

第五章病历质量评价与改进

第一节病历质量评价的指标与方法

第二节病历质量评价的评估体系

第三节病历质量评价的反馈与分析

第四节病历质量改进的措施与方案

第五节病历质量改进的实施与跟踪

第六节病历质量改进的激励与考核

第六章病历质量控制的培训与教育

第一节病历质量控制的培训体系

第二节病历质量控制的培训内容与方法

第三节病历质量控制的培训考核机制

第四节病历质量控制的教育与宣传

第五节病历质量控制的持续教育要求

第六节病历质量控制的师资与资源保障

第七章病历质量控制的信息化建设

第一节病历质量控制的信息化平台建设

第二节病历质量控制的数据采集与管理

第三节病历质量控制的信息化应用与功能

第四节病历质量控制的信息化安全与保密

第五节病历质量控制的信息化监督与评估

第六节病历质量控制的信息化推广与应用

第八章附则

第一节本规范的适用范围与执行要求

第二节本规范的修订与废止程序

第三节本规范的解释权与生效日期

第一章总则

第一节病历质量控制的定义与目的

病历质量控制是指医疗机构对病历资料的完整性、准确性、规范

性和科学性进行系统性管理与监督的过程。其目的是确保病历能够真

实、全面、及时地反映患者诊疗过程，为医疗决策提供可靠依据，同

时提升医疗服务质量与管理水平。通过标准化流程与持续改进机制，

医疗机构可以有效减少医疗差错，提高患者满意度，保障医疗安全。

第二节病历质量控制的适用范围

该规范适用于所有医疗机构，包括医院、诊所、基层卫生机构等。

适用于所有类型的病历，包括门诊病历、住院病历、手术记录、检查

报告、影像资料等。适用范围涵盖病历的书写、审核、存档、使用及

归档全过程，确保病历在全生命周期中符合质量要求。

第三节病历质量控制的基本原则

病历质量控制应遵循科学性、规范性、连续性、可追溯性及可比

性等基本原则。科学性要求病历内容符合医学原理与诊疗规范；规范

性强调病历格式、术语、书写要求等应统一标准；连续性指病历需完

整记录患者从入院到出院的全过程；可追溯性要求病历信息可被准确

追踪与回溯；可比性则确保不同时间、不同机构的病历具有可比性与

一致性。

第四节病历质量控制的组织与职责

医疗机构应设立专门的质量控制部门，负责病历质量的统筹管理

与监督。科室负责人应承担病历质量审核与指导责任，临床医生需按

照规范书写病历，护士应协助完成病历记录与整理。质量管理部门应

定期开展病历抽查、分析与反馈，确保病历质量符合标准。

第五节病历质量控制的监督与评估

病历质量控制的监督包括日常巡查、定期检查、专项审计等。医

疗机构应建立病历质量评估体系，采用定量与定性相结合的方式，对

病历内容、格式、术语、书写规范等进行评估。评估结果应作为科室

绩效考核、人员培训及改进措施的重要依据。

第六节病历质量控制的持续改进机制

医疗机构应建立病历质量改进的长效机制，包括定期分析病历质

量数据、识别问题、制定改进计划、实施整改措施、跟踪效果及持续

优化。通过信息化手段实现病历质量的动态监控与管理，推动病历质

量从被动管理向主动优化转变。同时，应鼓励医务人员参与质量改进

活动，形成全员参与、持续改进的良性循环。

第二章病历书写规范