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肠结核患者的护理个案

一、病例资料

患者基本信息

姓名：张某

性别：女

年龄：38岁

职业：中学教师

民族：汉族

婚姻状况：已婚

入院日期：2025年8月15日

主诉：反复腹痛、腹泻伴低热3个月，加重1周。

现病史

患者3个月前无明显诱因出现右下腹隐痛，呈间歇性发作，每次持续约1-2小时，进食后加重，排便后稍缓解；伴腹泻，每日3-4次，为黄色稀便，无黏液脓血；午后低热，体温波动于37.5-38.0℃，伴乏力、盗汗，体重较前下降约5kg。1周前上述症状加重，腹痛转为持续性胀痛，腹泻次数增至每日5-6次，遂至我院就诊。

既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

体格检查

体温：37.8℃，脉搏：92次/分，呼吸：20次/分，血压：115/75mmHg，体重：48kg，身高：160cm，BMI：18.75kg/m2（偏瘦）。

全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平坦，右下腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃（约8次/分）；双下肢无水肿。

辅助检查

实验室检查：血常规示白细胞计数4.2×10?/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白105g/L（轻度贫血）；血沉（ESR）：65mm/h（明显升高）；C反应蛋白（CRP）：28mg/L（升高）；结核菌素试验（PPD）：强阳性（硬结直径18mm，伴水疱）；结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）：阳性；大便常规：黄色稀便，白细胞0-2/HP，潜血试验弱阳性；肝肾功能、电解质、凝血功能未见明显异常。

影像学检查：腹部超声示右下腹肠管增厚，回声不均，肠壁层次模糊；腹部CT示回盲部肠壁增厚伴强化，周围脂肪间隙模糊，未见腹腔积液；肠镜检查示回盲部黏膜充血、水肿，可见多个大小不等的溃疡，表面覆白苔，活检病理提示“干酪样肉芽肿”。

诊断

肠结核（溃疡型）；轻度贫血；营养不良（轻度）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛：右下腹持续性胀痛，NRS疼痛评分5分（中度疼痛），与肠壁炎症、溃疡刺激及肠管痉挛有关。

消化系统症状：腹泻每日5-6次，伴稀便，与肠黏膜炎症导致吸收障碍、肠道蠕动加快有关；进食后腹痛加重，导致患者食欲下降，每日进食量约为正常的1/2。

全身症状：低热、盗汗、乏力明显，与结核分枝杆菌感染引起的毒血症有关；体重下降5kg，BMI偏瘦，提示营养不良。

贫血：血红蛋白105g/L，与长期慢性失血（大便潜血弱阳性）及营养摄入不足有关。

（二）心理社会评估

患者为中学教师，因长期患病影响工作，担心病情迁延不愈及传染家人，出现焦虑情绪，睡眠质量下降（每晚睡眠约4-5小时）；家属对疾病认知不足，存在一定的担忧，但能给予生活上的照顾。

（三）营养状况评估

饮食摄入：每日主食约100g，蛋白质摄入不足（约30g/d），蔬菜、水果摄入少。

实验室指标：血清白蛋白32g/L（轻度降低），血红蛋白105g/L，提示蛋白质-能量营养不良。

（四）用药依从性评估

患者对结核药物的疗程（需6-9个月）及副作用（如肝损伤、胃肠道反应）存在顾虑，担心影响工作和生活，初步评估依从性中等。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

疼痛：与肠壁炎症、溃疡及痉挛有关。

腹泻：与肠黏膜炎症、吸收障碍有关。

营养失调：低于机体需要量：与食欲下降、消化吸收障碍及慢性消耗有关。

体温过高：与结核分枝杆菌感染引起的毒血症有关。

焦虑：与病情迁延、担心预后及传染家人有关。

知识缺乏：缺乏肠结核的治疗、护理及预防传染的相关知识。

（二）护理目标

患者腹痛缓解，NRS评分≤2分。

腹泻次数减少至每日≤2次，大便性状恢复正常。

营养状况改善，体重每周增加0.5kg，血清白蛋白≥35g/L，血红蛋白≥115g/L。

体温恢复正常，低热、盗汗等症状消失。

患者焦虑情绪缓解，睡眠质量改善（每晚睡眠≥6小时）。

患者及家属掌握肠结核的治疗、护理及预防传染的知识，用药依从性提高。

四、护理措施

（一）疼痛护理

体位与休息：指导患者取舒适体位（如右侧卧位），减少肠管牵拉；保证充足休息，每日卧床休息时间≥8小时，避免劳累。

疼痛观察：密切观察腹痛的部位、性质、持续时间及伴随症状，每4小时评估NRS评分并记录，若疼痛加剧或出现腹膜刺激征，及时报告医生。

缓解疼痛：

非药物措施：采用热敷（右下腹，温度≤50℃，避免烫伤）、腹部按摩（顺时针轻柔按摩，每次10-15分钟）、听音乐等方式分散注意力，缓解疼痛。

药物措施：遵医嘱给予解痉药（如颠茄片10mg口服，每日3次），观察用药后反应。

（二）腹泻护理

饮食调整：指导患者进食低渣、