对幻觉谵妄的护理个案.docVIP

一例药物过量致幻觉谵妄患者的个案护理

一、个案情况

患者基本信息：男性，58岁，退休工人，因“口服氯氮平过量后意识模糊伴幻觉、躁动6小时”入院。

既往史：精神分裂症病史15年，长期规律服用氯氮平（50mg/次，每日3次）控制症状，无药物过敏史、高血压、糖尿病等慢性病史。

现病史：患者入院前1天与家人发生争执后，趁家人不备一次性口服氯氮平约20片（共1000mg），服药后3小时出现嗜睡，家人未重视；6小时前患者突然出现意识模糊，胡言乱语，称“看到房间里有很多虫子在爬”“有人要杀我”，并试图撕扯衣物、拔除输液针头，家属无法控制后紧急送医。

入院查体：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度95%（鼻导管吸氧3L/min）。意识模糊，定向力障碍（无法说出自己的姓名、所处地点及时刻），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝；四肢肌张力增高，腱反射亢进，病理征未引出；皮肤湿冷，无明显皮疹或出血点。

辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；血生化示肝肾功能、电解质基本正常；血药浓度检测示氯氮平浓度为1800ng/mL（正常治疗浓度范围300-600ng/mL）；头颅CT未见明显异常；心电图示窦性心动过速。

诊断：①急性氯氮平中毒；②幻觉谵妄状态；③精神分裂症。

二、护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：患者心率快、血压偏高，存在交感神经兴奋表现；呼吸频率正常，但需警惕药物过量导致的呼吸抑制风险。

意识与认知：意识模糊，处于谵妄状态，对环境刺激反应过度，无法配合治疗护理。

躯体症状：皮肤湿冷提示外周血管收缩；四肢肌张力增高、腱反射亢进提示中枢神经系统受药物影响。

（二）精神症状评估

幻觉内容：以视幻觉和被害妄想为主，如“虫子爬”“有人追杀”，内容生动且具有威胁性，导致患者极度恐惧、躁动。

行为表现：躁动不安，试图攻击他人或自伤（拔针头、撕扯衣物），无自知力，无法理解自身病情。

（三）心理社会评估

家庭支持：患者与家人关系紧张，此次服药过量与家庭争执直接相关；家属因患者病情突发且严重，表现出焦虑、自责情绪。

社会功能：患者退休后社交圈狭窄，精神分裂症导致其长期依赖家人照顾，社会支持系统薄弱。

（四）风险评估

自伤/伤人风险：★★★★★（谵妄状态下幻觉、妄想驱动的冲动行为）

跌倒/坠床风险：★★★★（意识模糊+躁动，无法保持平衡）

药物不良反应风险：★★★（氯氮平过量可能引发粒细胞缺乏、癫痫等严重并发症）

三、护理诊断与目标

（一）主要护理诊断

急性意识障碍：与氯氮平过量导致中枢神经系统抑制及兴奋失衡有关。

有暴力行为的危险：与谵妄状态下的视幻觉、被害妄想有关。

有自伤的危险：与躁动时试图拔除医疗装置（输液针、尿管等）有关。

焦虑（家属）：与患者病情危重、行为失控及对预后的担忧有关。

（二）护理目标

短期目标（24-48小时）：患者生命体征平稳，躁动减轻，无自伤/伤人事件发生；意识状态逐渐清醒，幻觉、妄想症状缓解。

长期目标（出院前）：患者意识完全清醒，认知功能恢复，能配合治疗护理；家属掌握患者病情管理及心理支持技巧，焦虑情绪减轻。

四、护理措施

（一）急性中毒与生命支持护理

清除毒物与促进排泄

立即予生理盐水洗胃（因服药时间超过6小时，但氯氮平半衰期长，仍需洗胃），洗胃过程中密切观察患者生命体征，防止误吸。

洗胃后经胃管注入药用炭混悬液50g，以吸附肠道内残留药物；同时静脉滴注20%甘露醇250mL（快速滴注）促进药物排泄，注意观察尿量及电解质变化。

生命体征监测

持续心电监护，每15-30分钟记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度；若出现呼吸频率减慢（12次/分）、血氧饱和度下降（90%），立即通知医生并准备气管插管。

每小时观察瞳孔大小、对光反射及意识状态，记录GCS评分（格拉斯哥昏迷量表），评估意识恢复情况。

基础护理

保持呼吸道通畅：头偏向一侧，及时清除口腔分泌物，防止误吸；给予鼻导管吸氧3L/min，维持血氧饱和度≥95%。

预防压疮：患者躁动时易摩擦皮肤，使用气垫床，每2小时翻身1次，按摩骨隆突处；保持皮肤清洁干燥，更换宽松衣物。

营养支持：意识模糊期间予静脉营养（葡萄糖、氨基酸），待意识清醒后逐渐过渡到流质、半流质饮食。

（二）精神症状与安全护理

环境干预

安置于单人隔离病房，保持环境安静、光线柔和（避免强光刺激加重幻觉），减少不必要的人员探视。

病房内移除尖锐物品（如水果刀、剪刀）、玻璃制品，床栏拉起并固定，防止坠床；输液管、尿管等用约束带适当固定，避免患者轻易拔除。

约束与保护

当患者躁动剧烈、有明显自伤/伤人倾向时，遵医嘱予保护性约束：使用棉质约束带固定双上肢于床栏两侧（约束带松紧以能伸入1指为宜），每15分钟观察约束部位皮肤颜色、温度