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护理文书书写规范（2023年修订版）

第一章护理文书概述与重要性

护理文书是医疗活动中的重要法律文件，是护理人员在临床工作中对患者

病情观察、护理措施实施及效果评价的客观记录。规范的护理文书书写不仅能

够准确反映患者的健康状况和护理过程，更是医疗纠纷处理中的重要证据依

据。随着医疗质量管理的不断深入，护理文书书写规范已成为医疗机构评审和

护理质量评价的核心指标之一。

2023年版护理文书书写规范在原有基础上进行了系统性修订，重点强化了

法律风险防范意识，细化了各类护理记录的书写要求。新版规范特别强调文书

内容的真实性、及时性和完整性，要求护理人员必须客观、准确地记录患者的

病情变化和护理措施，严禁主观臆断和事后补记。规范的护理文书书写既是护

理专业性的体现，也是保障患者安全的重要措施。

第二章护理文书书写基本原则

护理文书书写应遵循以下基本原则：首先，必须坚持客观性原则，所有记

录内容都应基于实际观察和测量数据，避免使用主观判断性语言。例如，应记

录患者主诉头痛评分为7分（0-10分），而非简单描述患者诉剧烈头痛。

其次，时效性原则要求护理记录必须及时完成，特别对于危重患者的病情变

化，应在处置后立即记录，原则上不超过2小时。

第三，完整性原则要求护理文书应全面反映患者的护理全过程，包括评

估、诊断、计划、实施和评价五个环节。同时，记录应保持连续性，对于特殊

治疗、重点观察的患者，应按要求进行连续性记录。最后，规范性原则要求使

用医学术语，字迹清晰可辨，采用统一的标准格式和记录方式，确保不同班

次、不同护理人员之间的记录具有一致性和可比性。

第三章常见护理文书类型及书写要求

3.1体温单书写规范

体温单是记录患者生命体征的基础护理文书，新版规范要求必须包含体

温、脉搏、呼吸、血压、出入量等核心指标。记录时应特别注意：所有数据必

须实测记录，不得估算；异常值需用红笔标注并在护理记录中详细说明；体温

曲线绘制应连贯清晰，各点之间用直线连接。对于发热患者，应增加测量频次

并记录降温措施效果。

3.2护理记录单书写要求

护理记录单是反映护理过程的核心文书，应采用SOAP格式（主观资料、

客观资料、评估、计划）进行系统记录。主观资料部分准确记录患者主诉，客

观资料部分详细描述观察到的症状体征，评估部分体现护理专业判断，计划部

分明确后续护理措施。特别强调对病情变化的描述要具体量化，如患者SpO2

由95%下降至88%，给予鼻导管吸氧5L/min后升至92%。

3.3医嘱执行记录规范

医嘱执行记录是护理文书的法律关键点，必须做到谁执行、谁记录、谁负

责。规范要求记录内容包括执行时间、执行人签名、患者反应及异常情况处

理。对于危急值报告、特殊用药等关键医嘱，应采用双人核对制度并完整记录

核对过程。静脉给药记录需精确到分钟，口服药记录应包含实际服药时间和观

察结果。

第四章常见问题及改进措施

临床护理文书书写中常见问题主要包括：记录不及时、内容不完整、术语

不规范、涂改不符合要求等。针对这些问题，医疗机构应建立三级质控体系，

由责任护士自查、护士长日常督查、护理部定期抽查。同时应加强培训考核，

将文书书写质量纳入护士绩效考核体系。

电子病历系统的推广应用为护理文书规范带来了新机遇，但也需注意避免

复制粘贴导致的同质化问题。建议设置必填项目和逻辑校验功能，对关键字段

进行强制规范。无论采用何种记录方式，护理人员都应保持专业判断力，确保

每份护理文书都能真实、完整地反映患者的个体化护理过程。

第五章法律责任与风险防范

护理文书在法律上具有证据效力，在医疗纠纷中往往是责任判定的关键依

据。规范特别强调要避免以下几种高风险情况：记录与实际情况不符、关键时

间点记录缺失、不同记录之间存在矛盾、擅自涂改原始记录等。对于必须修改

的记录，应采用规范修改方式：在错误处划双横线，注明修改时间并签名，保

持原记录清晰可辨。

护理部应定期组织法律知识培训，提高护理人员的法律意识。建议建立重

大事件报告制度，对可能引发纠纷的护理记录进行专项审核。同时要完善文书

保管制度，纸质病历保存期限不少于30年，电子病历应按要求做好备份和加

密工作。通过规范化的文书管理，既保障患者权益，也维护护理人员的合法权

益。