二甲医院创建科室台帐目录.pdfVIP

科室台帐目录（草）

一、科室行政管理（盒）

1、科室简介

2、科室平面示意图

3、科室人员一览表（附职称证书复印件）

4、科室各级各类人员岗位职责

5、科室设备设施清单（附照片）

6、科室组织结构表（科主任、各亚专科医疗小组、质量与安全管理小组、合理用药评价

组、病历质控组、输血管理组、三基训练组、临床路径组、单病种组、院感管理组织

等）

7、科室发展规划、年度工作计划、总结、月计划、月安排（业务量和各项医疗工作情

况、业务发展、学科建设、人员培养、教学科研、科室管理等）

8、综合目标管理责任书、行风建设责任书、消防安全责任书、抗菌药物专项整改责任

书

9、科室奖惩方案、绩效分配方案、科室考核记录和奖惩记录

10、科室年度运行情况

二、应急管理（盒）

1、医院相关的应急预案

2、科室应急响应人员名单、联系方式

3、科室每年至少组织一次系统的防灾训练：查科室记录（科室医务人员掌握主要应急

技能和防灾技能：提问科室共组人员应急、防灾的技能和知识，科室人员知晓率达到

100%）（1-4-4-1）

4、停电时应急管理（展开培训，员工都应知晓停电时的对策程序）（1-4-4-2）

5、医学装备应急预案的应急管理程序，装备故障时有紧急替代流程，医务人员知晓医

疗装备应急管理与替代程序（6-9-6-3）

6、有职业安全防护应急预案、员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施（6-4-5-1）

三、科室质量与安全管理（盒）（4-1-1-2，4-2-5-2，4-5-7-1，4-5-7-2，4-6-8-1）

1、质量与安全管理小组成员

2、质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录

3、质量与安全管理小组培训资料（科室要有教育和培训的记录）

4、质量与安全管理小组定期自查、评估、分析、整改资料

5、职能部门履行监管资料（留存职能科室督查反馈表）

7、科室质量与安全指标

8、本科室质量与安全指标定期分析情况（包括平均住院日、住院重点疾病的总例数、

死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种

质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。）

9、科室质量与安全管理持续改进工作报告。（案例说明，每月一次）

10、定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平（住

院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等，患

者安全类指标，单病种质量监测指标，合理用药监测指标，医院感染控制质量监测

指标）

四、临床诊疗规范与指南（盒）（4-2-2-3）

1、科室《临床诊疗指南》和《临床诊疗规范》

2、我院《制定与更新临床诊疗工作的指南、规范的制度》；

3、临床诊疗指南、疾病诊疗规范等规范临床行为的培训记录资料；

4、科室更新的相关诊疗指南和规范；

5、科室对更新后的诊疗指南和规范培训资料（有签到、有照片等记录资料）；

6、科室人员的考核记录。

五、抗菌药物专项治理（盒）

1、规范使用与管理抗菌药物的相关制度或指南；

2、合理用药评价小组活动记录（每月一次）；

3、每月填20份抗菌药物使用评价表；

4、每月持续改进工作报告。

六、合理用药管理（盒）

1、肠道外营养疗法、激素类药物、血液制剂、肿瘤化学治疗等特殊药物使用指南或规

范。

2、中成药合理使用管理规定

3、医院基本药物目录

4、合理用药检查情况记录（每月点评10份病历药物使用情况，包括特殊药物使用情

况）

5、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊

药品的存放区域（拍照片）、标识和贮存相关规定及使用登记本

七、危急值管理（盒）

1、危急值报告制度

2、危急值报告流程

3、危急值项目及范围

4、危急值检查情况

5、危急值报告登记表

八、临床路径质量管理（盒）（试点开展科室准备）

（1）第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）

行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）。

（2）第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10：

K35.902/K35.101/K35.003）

行阑尾切除术。

（3）第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10：I83）

行手术治疗（ICD-9-CM-3：38.59）。

（4）第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.5）

行胆总管切开取石术+T管引流术。

（5）第一诊断为良性前列腺增生（ICD-