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健康管理师健康保险理赔实务案例分析试题及答案

（重复，删除）-揭秘

一、单项选择题（共10题，每题2分）

1.健康保险理赔的首要环节是（）。

A.资料审核

B.报案受理

C.费用核算

D.赔付支付

答案：B

2.健康管理师在理赔流程中主要负责（）。

A.直接决定赔付金额

B.协助客户整理理赔资料

C.审核保险合同条款

D.与保险公司谈判

答案：B

3.下列哪项不属于健康保险理赔的必备资料？（）

A.病历复印件

B.医疗费用原始发票

C.收入证明

D.诊断证明书

答案：C

4.保险合同中约定的“等待期”是指（）。

A.投保后保险公司开始承担责任的期限

B.投保后至保险生效前的观察期

C.被保险人可享受免费体检的期限

D.保险合同自动续保的宽限期

答案：B

5.被保险人投保后因意外受伤住院，下列哪种情况保险公司可能拒赔？（）

A.未在定点医院治疗

B.治疗费用超过保额上限

C.投保时未如实告知既往病史

D.未按时缴纳保费

答案：C

6.健康管理师审核理赔资料时，发现病历中关键诊断日期与投保日期冲突，应优先采取什么措施？

（）

A.直接判定为骗保并拒赔

B.联系保险公司终止理赔流程

C.要求被保险人补充说明情况

D.自行修改病历记录

答案：C

7.重大疾病保险的“重疾定义”通常由哪个机构制定？（）

A.中国保险行业协会

B.中国银保监会

C.医院协会

D.健康管理师协会

答案：A

8.异地就医的医疗费用理赔，健康管理师应重点提示客户注意（）。

A.提前办理异地就医备案手续

B.仅使用现金支付费用

C.无需保留原始票据

D.自行承担所有额外费用

答案：A

9.健康保险的“免赔额”是指（）。

A.保险公司赔付的最低金额

B.被保险人需自行承担的一定金额

C.保险公司赔付的最高金额

D.投保时一次性缴纳的费用

答案：B

10.投保后发现投保前已患有某种疾病且未如实告知，保险公司通常会如何处理？（）

A.全额赔付但加收保费

B.解除合同并拒赔

C.仅赔付部分医疗费用

D.延长等待期后赔付

答案：B

二、多项选择题（共10题，每题2分）

1.客户张先生投保百万医疗险，因急性阑尾炎在非定点医院急诊治疗，以下哪些情况保险公司可能

赔付？（）

A.已提前向保险公司报备急诊情况

B.提供急诊病历和费用票据

C.未报备但后续补充证明

D.诊断证明显示为突发性疾病

答案：ABD

2.某健康管理师在审核李女士的重疾理赔资料时，发现李女士投保时隐瞒了高血压病史，投保1年

后确诊脑中风，病历显示高血压病史5年。健康管理师应如何处理？（）

A.要求李女士补充投保前的诊疗记录

B.核实病历中高血压病史的记录时间

C.根据《保险法》第十六条，保险公司有权拒赔

D.直接拒赔，无需进一步调查

答案：ABC

3.健康管理师在理赔工作中发现客户提交的理赔资料存在疑点，正确的处理流程包括？（）

A.立即联系客户要求补充说明

B.自行判断疑点性质并拒赔

C.启动调查程序，核实资料真实性

D.上报保险公司理赔部门

答案：ACD

4.关于健康保险理赔时效，以下说法正确的有？（）

A.人寿保险的索赔时效为5年

B.健康保险的索赔时效为2年

C.保险事故发生后，被保险人应在10日内报案

D.保险公司收到完整资料后，应在30日内作出核定

答案：ABD

5.某企业员工参加团体健康险，员工小王离职后发现自己在保险期间内患病，以下哪些说法正确？

（）

A.小王可直接向保险公司申请理赔

B.小王需提供离职前的健康管理记录

C.团体险通常随劳动关系终止而失效，需确认是否为长期险

D.若保险合同约定离职后仍有效，可正常理赔

答案：CD

6.健康管理师在协助客户进行理赔时，应提醒客户注意哪些