护理病历书写规范相关表单格式.docVIP

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目录

TOC\o1-1\h\u30491一、体温单记录格式 1

878二、医嘱单书写格式 2

18356三、住院患者首次护理评估单书格式 4

13460四、住院患儿首次护理评估单格式 5

8327五、住院新生儿首次护理评估单格式 6

26084六、精神科住院患者首次护理评估单格式 7

22365七、护理计划单格式 9

26294八、护理记录单格式 10

21525九、引流管（导管）观察记录单格式 11

9640十、出入液量记录单格式 12

24586十一、血糖测量记录单格式 13

28417十二、ICU护理记录单格式 14

25977十三、新生儿护理记录单格式 15

16105十四、产房分娩安全核查表格式 16

18238十五、产程护理记录单格式 17

20159十六、分娩记录单格式 18

31592十七、新生儿出生记录单格式 19

32219十八、手术清点记录单格式 20

10093十九、手术患者转运交接记录单格式 22

31082二十、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）术知情同意书 24

13064二十一、中线导管置管术知情同意书 26

25691二十二、鼻肠管置管术知情同意书 28

12043二十三、住院患者身体约束知情同意书 30

一、体温单记录格式

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二、医嘱单书写格式

临时医嘱单

姓名性别年龄科别（病区）床号住院病历号

日期

时间

医嘱

签名

执行时间

医师

执行者

第页

长期医嘱单

姓名性别年龄科别（病区）床号住院病历号

开始

停止

日期

时间

医嘱

签名

日期

时间

签名

医师

护士

医师

护士

第页

三、住院患者首次护理评估单书格式

住院患者首次护理评估单

姓名性别年龄科别（病区）床号住院病历号

文化程度：□大专及以上□高中/中专□初中□小学□文盲

入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他

门（急）诊诊断：

意识状态：□清楚□嗜睡￡意识模糊□昏睡□昏迷□镇静状态

体位：□主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位

□俯卧位□其他）

皮肤黏膜：□正常□压力性损伤□烫伤□外伤□手术切口

□其他

饮食：□普食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食

排便：□正常□便秘（1次/日；辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）

□失禁□造瘘（能否自理：□能□否）□其他

排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□肾造瘘□膀胱造瘘□留置尿管

□其他

过敏史：药物□无□不详□有

食物□无□不详□有