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一、外科系统质量控制内容及标准

(一)科室管理

1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。

(1)无非卫生技术人员从事诊疗活动。

⑵所有在科室执业的医师、护士均已注册。

⑶执业医师、护士无超范围执业。

⑷无虚假、违法医疗广告

⑸卫技人员与床位比例符合医院规定的要求

(6)护士与床位比例符合医院规定的要求。

(7)在一切医疗行为中无收受红包。

(8)在一切医疗行为中无收受回扣。

2、建立健全各项规章制度和岗位职责。

(1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职

责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括首诊负贵制,

三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度,死亡病例

讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，手术分级制度,术前讨

论制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制

度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，

交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。

(2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。

重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传

染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突

发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条

例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、

《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条

例》、《医院感染管理办法》。

3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、

诊疗护理规范和常规。

医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相

关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。

4、制定本科室突发事件应急预案医疗和非医疗事件)及

医疗救援任务。

(1)突发事件应急预案和医疗救助预案。

(2)有相关部门或上级主管部门的联系渠道。

5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制

度并组织实施。

(1)科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措

施。

(2)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目

(3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研继续教

育进行考评。

6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。

(1)科主任/学科带头人具备承担县市级以上继续教育项目

或科研的能力。

(2)科主任/学科带头人在本专业县市级以上学术组织任委

员以上职务。

(二)门诊医疗质量与持续改进

1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确

诊能力，保证门诊诊疗质量。

(1)科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定，服从门诊

部统一安排。

(2)门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊，不套排不随

意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、实习生单独上门诊。

(3)严格执行首诊负责制，门诊会诊制。

(4)对门诊医师。合理检查，合理治疗，合理用药有具体的

监督措施。

(5)做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施

(有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备)。

(6)在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。

2、门诊医疗文书书写规范。

(1)门诊病历书写规范，符合要求。

(2)门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。

3、严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制

要求。

(1)执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时

准确并有登记。

(2)严格遵照预检、分诊制度,发现传染病或疑似传染病患

者，到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。

(3)在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以

及疾病不同的传播途径米取相应的消毒隔离措施。

(4)所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作