上海市定点医疗机构相关人员承诺书.pdfVIP

上海市定点医疗机构相关人员承诺书

甲方：_________

乙方：_________

为规范上海市定点医疗机构服务行为，保障参保人员合法

权益，维护医疗保障基金安全，甲乙双方经平等协商，就乙

方作为定点医疗机构相关人员（含医师、药师、护士及管理

人员等）履职承诺事宜达成如下条款：

一、乙方承诺严格遵守《中华人民共和国基本医疗卫生与

健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《上海市基

本医疗保险监督管理办法》等法律法规及上海市医疗保障行

政部门、卫生健康行政部门相关规定，恪守职业道德，履行

岗位职责。

二、乙方承诺在执业过程中严格执行诊疗规范，合理检查、

合理用药、合理治疗，杜绝虚构医疗服务、伪造医疗文书、

挂床住院、串换药品（耗材、诊疗项目）等骗取医保基金的

行为。

三、乙方承诺严格落实医保政策，准确核对参保人员身份

信息，如实记录医疗服务过程及费用明细，确保医保结算数

据与实际诊疗行为一致，不得将非医保支付项目串换为医保

支付项目，不得诱导、协助参保人员套取医保待遇。

四、乙方承诺廉洁从业，严禁接受药品、医疗器械、耗材

等生产经营企业或其代理人给予的财物、回扣或其他不正当

利益；严禁利用职务之便向患者索要、收受红包、礼品或要

求提供其他便利。

五、乙方承诺保护患者隐私，严格遵守《中华人民共和国

个人信息保护法》，不得泄露、篡改、毁损患者个人信息及

诊疗数据，未经法定授权或患者同意，不得以任何形式向第

三方提供患者信息。

六、乙方承诺积极配合医保行政部门、医保经办机构及卫

生健康行政部门的监督检查，如实提供相关资料及数据，不

得拒绝、阻挠或隐瞒真实情况；发现本机构存在医保违规行

为的，应及时向甲方或监管部门报告。

七、若乙方违反本承诺书中任意条款，甲方有权根据情节

轻重采取批评教育、暂停执业权限、解除劳动关系等处理措

施；若因乙方违规行为导致医保基金损失或甲方被处罚的，

乙方需承担相应赔偿责任；涉嫌违法犯罪的，甲方有权移交

司法机关处理。

八、本承诺书自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期

至乙方与甲方劳动关系（或执业关系）终止之日止。

九、本承诺书未尽事宜，由双方协商解决；协商不成的，

任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉

讼。

甲方（盖章）：_________

乙方（签字）：_________

签署日期：______年____月____日