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医院手术部(室)管理规范（卫医政发〔2009〕

90号）

第一章总则

为全面加强医院手术安全管理，科学指导并规范医院手术部（室）管理工

作，切实保障医疗质量和患者安全，依据《医疗机构管理条例》、《护士条

例》和《医院感染管理办法》等相关法律法规及部门规章，特制定本管理规

范。本规范旨在建立系统化、标准化的手术管理体系，为各级医疗机构提供明

确的管理依据和操作指南。

本规范适用于全国各级各类医院的手术部（室）管理工作。其他设置手术

部（室）的医疗机构，包括专科医院、妇幼保健院、民营医院等，均应参照本

规范要求执行。各级医疗机构应当将本规范作为手术管理的基本准则，结合本

单位实际情况制定实施细则，确保规范要求得到全面落实。

医院应当根据本规范要求，建立健全手术部（室）管理的各项规章制度、

技术规范和操作规程体系。这些制度规范应当涵盖手术安全、感染控制、人员

管理、设备管理、应急预案等各个方面，形成完整的管理闭环。所有规章制度

必须严格执行，定期评估实施效果，及时修订完善，确保持续改进。

各级卫生行政部门应当切实履行监管职责，将手术安全管理纳入医疗质量

监管重点内容。要建立常态化的督导检查机制，定期对辖区内医院手术部

（室）的设置标准、管理流程、人员配备等进行全面评估和指导。通过行政监

管与专业指导相结合的方式，促进医疗机构不断提升手术管理水平，切实保障

患者安全和医疗质量。

第二章基本条件

硬件设施要求

医院手术部（室）应当具备与医院等级、功能和任务相匹配的基础设施条

件。在场所规划方面，应当充分考虑手术量增长需求，预留发展空间；设施设

备配置应当满足各类手术开展需要，包括但不限于手术床、无影灯、麻醉机、

监护仪等基础设备，以及根据专科特点配备的专用设备。药品储备应当齐全，

包括常规用药、急救药品和特殊药品，并建立严格的药品管理制度。

手术部（室）的选址布局应当科学合理，原则上应当设置在医院内便于接

送手术患者的区域，最好临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科

（血库）、消毒供应中心等相关部门，形成高效的医疗协作网络。周边环境应

当保持安静、清洁，避免污染源和噪音干扰。医院必须建立急诊手术患者绿色

通道，确保急危重症患者能够得到及时救治。

建筑布局规范

手术部（室）的建筑布局必须严格遵循医院感染预防与控制的基本原则。

整体设计应当做到布局科学、分区明确、标识清晰，功能流程符合医疗操作规

律。必须实现洁污区域严格分离，设置明确的工作人员通道、患者通道和物流

通道，确保人流、物流不交叉。洁净区、半洁净区和非洁净区应当有物理屏障

隔离，各区之间的缓冲地带设置要合理。

手术间的数量配置应当根据医院规模、手术科室床位数及年均手术量进行

科学测算。原则上，手术间数量应当能够满足医院日常手术需求，并预留一定

的应急备用能力。手术间内部设施应当齐全，包括基本医疗设备、器械、药品

等，所有设备必须保持良好状态，随时处于备用状态。温湿度控制应当符合

《医院洁净手术部建筑技术规范》要求，为手术开展提供适宜的环境条件。

人员配备标准

手术部（室）应当建立科学合理的人员配备体系。护士数量应当与手术量

相匹配，形成合理的职称和年龄梯队。三级医院手术部（室）护士长应当具备

主管护师及以上专业技术职务任职资格，且具有5年以上手术室工作经验，同

时接受过系统的管理培训。二级医院手术部（室）护士长应当具备护师及以上

专业技术职务任职资格和3年以上手术室工作经验。

手术室护士必须接受规范的岗位培训，掌握手术室护理专业知识和操作技

能。要建立定期培训制度，每年度培训时间不少于40学时，内容包括新技

术、新设备使用、感染控制等。根据实际工作需要，还应当配备适当数量的辅

助工作人员和设备技术人员，负责器械准备、设备维护等支持性工作。

第三章手术安全管理

围手术期管理

手术部（室）应当与临床科室建立高效的协作机制，以患者为中心，确保

围手术期各项工作的无缝衔接。术前要做好充分准备，包括患者评估、手术方

案讨论、器械设备准备等；术中要严格执行操作规程，确保手术安全；术后要

做好患者转运交接，加强术后随访。要建立多学科协作机制，定期召开质量分

析会，及时解决手术过程中出现的问题。

标本管理是手术安全的重要环节。必须建立完善的标本管理制度，规范标

本的采集、标识、保存、登记和送检流程。要实行双人核对制