医疗质量自查报告及整改措施..pdfVIP

为切实落实《医疗质量安全核心制度要点》《关于进一步加强

医疗质量安全管理工作的通知》等文件要求，持续提升医疗服务的

安全性、规范性与有效性，我院于202X年X月至X月组织开展了

202X年度医疗质量全面自查工作。本次自查覆盖临床科室（内科、

外科、妇产科、儿科等12个科室）、医技科室（检验科、影像科、

药剂科）及职能部门（医疗部、护理部、质控科、院感科），通过

资料查阅（抽取300份运行病历、200份门诊病历）、现场检查

（跟随10组医师查房、观察20次护理操作）、员工访谈（与50

名医护人员、20名患者及家属交流）等方式，全面梳理医疗质量

各环节存在的问题，现将自查情况及整改措施报告如下：

一、自查工作概述

本次自查由院长担任领导小组组长，医疗部、护理部、质控科

负责人为副组长，抽调各科室业务骨干组成专项检查组。自查重点

围绕医疗质量安全核心制度执行、病历书写规范、医疗技术管理、

护理质量、院感防控、患者安全六大维度展开，旨在找准问题根源，

推动医疗质量从“被动整改”向“主动提升”转变。

二、存在的主要问题

通过全面排查，我们发现医疗质量整体可控，但部分环节仍存

在短板，具体问题如下：

（一）核心制度执行：个别环节存在“打折扣”现象