山东省病历书写与管理基本规范(2025版).pdfVIP

山东省病历书写与管理基本规范(2025

版)

病历书写与管理是医疗机构医疗质量、安全管理的

重要组成部分，是医疗、教学、科研的基础资料，也是

解决医疗纠纷、判定法律责任的重要依据。为规范全省

医疗机构病历书写与管理行为，保障医疗质量和患者安

全，根据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和

处理条例》《医疗机构病历管理规定》《电子病历应用

管理规范（试行）》等法律法规及相关规范，结合本省

实际，制定本基本规范。

一、基本要求

（一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完

整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资

料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历

应当符合病历保存的要求，打印的病历应当及时手写签

名。

（二）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和

无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外

文。度量衡单位应当使用法定计量单位，特殊情况下需

使用非法定计量单位时，应当注明换算依据。

（三）病历书写应当使用规范的医学术语，文字工

整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写

过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记

录清晰可辨，并注明修改时间，修改人