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内科完整病历范文

一、基本信息

姓名：＿____性别：男年龄：58岁就诊日期：2025-11-10住院

号：＿_____联系电话：＿____

主诉：近2周出现胸闷、气短，活动时加重，休息后无明显缓解，

伴乏力、夜间起床气促。

现病史：患者2周前于日常活动中出现胸闷感，逐渐加重，平卧平

静时也可出现胸闷，走路上楼时气短明显，日常活动耐力下降。伴夜

间夜间阵发性呼吸困难和偶有干咳，近1周伴体重增加25kg。无明确

胸痛放射，无呕吐、出汗、发热等伴随症状。否认近2月内高热、寒

战、恶心呕吐、黄疸。近3个月未行体力活动，睡眠质量一般。既往

就诊于其他科室，未明确诊断的慢性病史，家族性冠心病史不详。

二、既往史

慢性病史：高血压病史约10年，血压波动，未长期稳定控制，口

服降压药依从性一般。糖代谢异常史不明确，未明确糖尿病诊断；无

明确慢性阻塞性肺疾病史；无慢性肾病、肝病等长期疾病史。

药物史：常规服用降压药一线药物，但近期依从性较差，未定期评

估血压与药物合并症。

手术史：无重要手术史。

过敏史：否认药物过敏史。

吸烟/饮酒史：吸烟20包年，近半年已减量并尝试戒烟；饮酒偶尔，

量不多。