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护理不良事件上报制度

本制度旨在促进医院护理工作安全、提升服务质量，建立快速、规

范、可追溯的不良事件上报与改进机制。通过统一的reporting语言、

明确的时限、科学的分析与持续的改进，最大限度降低对患者安全的

风险，保护患者与护理人员的合法权益，营造开放、无惩罚的安全文

化氛围。

一、适用范围与对象

本制度适用于本院所有科室、所有护理岗位在日常护理、药物管理、

器械使用、交接班、护理巡视、危重病区等情境中发生的护理不良事

件、不符合规范的操作、以及未遂事件（nearmiss）。护理不良事件包

括但不限于药物错用、给药错误、剂量差异、急救处置差错、护理操

作失误导致的伤情、跌倒及坠床、压疮及其他护理并发症、感染相关

事件、文书错误、器械使用不当等。近三十日内发生、但尚未造成不

良后果的事件也应纳入上报范围，以便开展早期防控与学习。

二、核心概念与原则

非惩罚性原则：鼓励真实、全面地上报，强调学习与改进，对上报

者不予以个人性惩罚，避免追责式文化的形成。

匿名与保密：上报信息对患者隐私和涉及人员身份进行保护，必要

时采用去识别化处理。

及时性与完整性：要求第一时间上报，尽量在事件现场或24小时

内完成初步信息录入；随后的调查、分析与改进措施要在规定周期内

闭环。

数据驱动与持续改进：以数据分析为基础，提炼根本原因，制定纠

正和预防措施，形成持续改进闭环。

三、事件分级与初步判断

轻微事件：未对患者造成明显伤害，护理工作可在日常流程中纠正，

无需重大干预。

中度事件：对患者健康有一定威胁，需临时干预或延长住院时间，

需建立调查路线。

重度事件：对患者产生显著影响，需抢救、转诊或手术等重大干预，

必须立即启动专项调查。

不可忽视的近因事件（nearmiss）：虽未造成人员伤害，但暴露出

潜在风险点，应同样上报以查找系统性缺陷。

四、上报流程与时间节点

1)发现阶段

frontline护理人员在现场发现护理不良事件风险或已发生的事件，

第一时间进行现场处置，确保患者安全，必要时请求科室主管协助。

2)立刻上报阶段

事件发生后24小时内，护理人员在院内信息系统或指定表单中填

写初步上报信息，记录最关键要素并提交。

初步信息应覆盖事件时间、地点、患者性别与年龄（隐去姓名等可

识别信息的字段）、事件类型、初步影响、是否需要紧急处置、现场

证据（照片、监控片段等）及已采取的应急措施。

3)分类与交叉审核阶段

科室负责人在收到初步上报后，进行分类与初步核实，确保事件类

型、等级、涉及科室、当班人员等信息准确；信息完整性不足时，及

时补充。

病区质控或护理部设立的专门小组对重大或复杂事件发起快速评估，

决定是否进入正式调查阶段。

4)调查与分析阶段（随后的工作）

指定调查责任人，开展根本原因分析（RootCauseAnalysis，RCA）

或原因定位，至少覆盖直接原因、系统性原因、流程漏洞、人员因素、

环境因素等维度。

收集证据材料，包括患者病历、护理记录、用药单、监测数据、现

场照片、监控记录、相关人员访谈等，确保证据链完整。

5)纠正与预防措施阶段

根据分析结果，提出具体的纠正措施和预防措施，明确责任人、完

成时限以及评估标准；若涉及培训、流程修订、表单优化、系统设定

等方面，应同步实施。

采取的措施包括但不限于流程再设计、操作规程修订、跨科协作机

制建立、药品与器械管理强化、标签与提醒系统改进、培训与演练等。

6)闭环与反馈阶段

将调查结论、改进措施及执行情况反馈给全体相关人员，确保知情

同责、人人受益。

定期复盘与跟踪评估，评估改进措施的有效性、再发生率及时间敏

感性指标的变化。

五、上报要素与数据字段

基本信息：事件发生时间、地点、科室、班次、参与人员（岗位信

息）。

患者信息：去识别化后的基本信息（性别、年龄段、主要诊断与护

理需求概述）。

事件描述：发生经过、直接导致的结果、现场处置情况、初步判断

的影响范围。

证据材料：证据清单及存放位置（电子证据链接或物证存放地点）。

分类与等级：事件类型、级别、是否属于近因事件。

初步因果信息：与事件相关的直接因素、潜在系统性因素的初步判

断。

已采取应