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静脉血栓栓塞症防治能力建设实施方案

为进一步加强医院医疗服务能力，构建医院精细化静脉血

栓栓塞症管理体系，根据《关于开展加强肺栓塞和医院内深静

脉血栓栓塞症防治能力建设项目》（国卫医资源便函〔2020〕

139号）《关于印发2021年国家医疗质量安全改进目标的通知》

（国卫办医函﹝2021)76号）等文件精神，结合我院实际，特

制定本方案。

一、指导思想

静脉血栓栓塞症包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症,它

作为一个可防、可治的疾病，通过规范的预防，可有效的减少

非预期死亡的发生。构建肺栓塞与深静脉血栓的防治管理体系,

以达到国家《全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设》项

目的要求，并通过采取积极的风险评估，制定预防方法及策略,

观察效果并做出改进，逐步对肺栓塞与深静脉血栓形成规范、

有效的预防、诊断与治疗长效机制，从而提高医院临床医疗质

量，降低院内静脉血栓栓塞症导致的疾病风险，改善患者预后。

二、工作目标

通过开展静脉血栓栓塞症防治能力建设工作，建立和健全

静脉血栓栓塞症的各项管理制度和流程，成立院内多学科静

脉血栓栓塞症综合防治管理团队，加强全院医务人员对静脉血

栓栓塞症的认知、防范意识，提高规范化管理能力，切实提高

我院肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力，降低静脉血栓栓塞症

导致的疾病负担，同时改善患者预后，减少致死性肺栓塞疾病

的发生，提高医疗质量，保障住院患者医疗安全。并于2021

年内通过《加强肺栓塞和医院内深静脉血栓栓塞症防治能力建

设项目》认证。

三、成立医院内静脉血栓栓塞症防治管理委员会

委员会下设办公室，设在医疗管理科，科长任办公室主任，

副科长任办公室副主任，骨干科员任秘书。

（二）工作职责。

1.主任、副主任全面负责医院内静脉血栓栓塞症防治中心

的建设工作，主持召开医院内静脉血栓栓塞症防治工作协调会，

对工作进行决策部署。

2.医务部、护理部负责制定各项管理制度和工作流程

等，定期举办院内学术培训活动；统筹、协调、督促各临床

科室开展血栓防治工作；根据最新诊疗指南与政策对医院内

静脉血栓栓塞防治管理的基本标准和工作流程进行审查和

修订。

3.信息网络管理中心完成信息化的建设，建立静脉血栓栓塞

症专病数据库、静脉血栓栓塞症相关评估量表信息化，可分析

与统计。

4.病案科协助提供静脉血栓栓塞症相关病历。

5.教学部负责做好住院医师规范化人员的培训。

6.医疗外联服务部协助做好医联体内基层医院医务人

员的培训。

7.宣传科协助通过多种途径做好血栓防治教育宣传工

作。

8.医疗器械科、药学部负责静脉血栓栓塞症防控所需器械、

药品的采购。

9.各临床医技科室要做好本科室对肺栓塞、深静脉血栓

形成的诊治能力建设，并协助做好医院静脉血栓防治能力建

设项目认证工作。

10.办公室负责医院内静脉血栓防治工作的具体执行，

包括日常的管理和协调，组织召开管理例会，制定医院内发

生的PTE和DVT具体的应急预案和处置流程；定期对静脉血栓栓

塞症防治管理进行监测、反馈、提出整改措施并指导实施;负

责院内医务人员和管理人员的防治培训。

四、工作内容

（一）建立我院肺栓塞和深静脉血栓形成防治体系

成立医院内肺栓塞和深静脉血栓形成防治管理领导小组，

明确医院内肺栓塞和深静脉血栓形成防治体系。

（二）成立医院内PTE和静脉血栓栓塞症防治快速反应团

队（RRT）

由呼吸内科、普通外科、肿瘤科、血液科，心血管内科、

心胸血管外科、胃肠外科、骨科、急诊科、麻醉科、检验科、

放射科、超声科、核医学科、心电图室、药学部等相关学科专

家组成。

（三）制定医院内静脉血栓栓塞症应急预案与处理流程

根据医院实际及相关标准，确定PTE和静脉血栓栓塞症

高危科室：呼吸内科、普通外科、妇科、耳鼻咽喉头颈科、

泌尿外科、急诊科、重症医学科、肿瘤科等高危科室成立科

室静脉血栓栓塞症防治管理小组，组长应由科室主任担任，

副组长由护士长担任，组员应包括本科室医生和护士，并设

置医院内静脉血栓栓塞症防治联络人。

(四)制定工作手册，规范院内管理

制定《医院内静脉血栓栓塞症防治管理办法》《医院院

内静脉血栓栓塞症防治工作手册》，规范院内静脉血栓