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零售药店申请定点协议管理申请材料

一、申请材料

1.定点零售药店申请表

2.药品经营许可证和营业执照正副本、法定代表人、主要负责人

或实际控制人身份证复印件

3.执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及劳动合同复印件

4.医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件

5.与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本

至少含医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、

统计信息管理制度和医保费用结算制度。

6.与医保有关的信息系统改造完成测试验收材料

7.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告

至少含四个部分内容：（1）零售药店基本情况；（2）近3个月

运营状况：销售商品（含药品、医疗器械、保健食品、消毒用品、非

医疗用品等）总量及总费用情况；（3）预测分析纳入定点后医保基

金医疗使用情况；（4）医保基金安全风险防范预案及措施。

以上材料中复印件均需加盖机构公章。根据“告知承诺+容缺受

理”事项的相关规定，上述第1、2、3、4、6项为主要材料，第5、7

项为次要材料。

二、参考样表

零售药店申请定点协议管理申请表（参考样表）

零售药