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2026年村卫生室老年人健康管理工作计划

2026年，我村卫生室将以《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》为指导，紧密结合《“健康中国2030”规划纲要》中“构建老年健康服务体系”的要求，针对本村65岁及以上老年人（目前登记在册287人，其中80岁以上43人，失能半失能19人，独居老人32人）的健康需求，以“预防为主、防治结合、全程管理”为原则，制定本年度老年人健康管理工作计划。本计划聚焦健康档案动态维护、慢性病精准干预、中医特色服务拓展、健康教育分层推进、应急能力全面提升五大核心模块，细化21项具体措施，明确责任主体与时间节点，确保服务覆盖率达95%以上，重点人群规范管理率达90%，老年人健康满意度保持在92%以上。

一、健康档案动态维护与需求精准识别

以2025年底更新的电子健康档案为基础，2026年1-2月完成首轮全面核查，重点补充2025年新迁入、新满65岁及漏登老年人信息，同步采集视力、听力、认知功能（采用简易智力状态检查量表MMSE）、日常活动能力（ADL量表）等功能状态指标。3月起建立“季度动态更新+即时修正”机制：每季度第1个月由村医联合家庭医生团队（含乡镇卫生院全科医生1名、护士1名）入户随访，结合老年人就诊记录、体检结果、家属反馈，更新健康档案中的疾病史、用药情况、生活方式（吸烟饮酒频率、膳食结构、运动习惯）等信息；遇老年人住院、突发疾病或生活环境变化（如独居转共居、失能程度加重）时，24小时内完成档案修正。针对档案中标注的“红色预警”人群（近1年发生过2次以上急诊或住院、合并3种及以上慢性病、中重度失能），单独建立“一人一档”健康管理台账，记录每次干预措施及效果评估。

二、慢性病分级分类干预与并发症防控

（一）高血压与糖尿病规范管理

针对本村高血压患者78人（其中血压控制达标率68%）、糖尿病患者42人（血糖控制达标率59%），实行“基础管理+强化干预”双轨制。基础管理覆盖所有患者，由村医每月通过电话或入户测量血压/血糖（高血压患者每月至少2次，糖尿病患者每月至少3次），记录于《慢性病患者随访服务记录表》，并结合电子健康档案系统自动生成趋势图；强化干预针对血压/血糖连续2个月未达标（高血压≥140/90mmHg，糖尿病空腹≥7.0mmol/L或随机≥11.1mmol/L）或合并心脑血管疾病的23名患者，由家庭医生团队每半月入户1次，重点核查用药依从性（通过剩余药量、用药记录核对），调整用药方案需经乡镇卫生院医师审核备案，同时指导家庭照护者掌握血压/血糖监测技巧（4月开展“家庭测量员”培训，覆盖30户）。

（二）重点并发症筛查与干预

6月集中开展“老年慢性病并发症筛查月”，联合乡镇卫生院检验科、B超室，为本村老年人免费提供心电图（排查房颤、心肌缺血）、尿常规（筛查糖尿病肾病）、眼底检查（早期发现糖尿病视网膜病变）、踝肱指数（ABI，评估下肢动脉粥样硬化）等4项检查，对异常结果者1周内反馈至本人及家属，3周内由专科医生制定干预方案。针对确诊下肢动脉粥样硬化的12名老人，7月起每周开展1次“下肢血管养护”小组活动，教授腿部按摩手法（如从脚踝向大腿方向推揉）、避免久坐久站等注意事项；针对糖尿病视网膜病变初筛阳性的8名老人，8月组织眼科专家开展专题讲座，指导正确使用人工泪液、控制血糖波动等防护措施。

三、中医特色健康服务深化与普及

（一）中医体质辨识与干预方案制定

3月完成全体老年人中医体质辨识（采用《中医体质分类与判定表》），其中平和质占比41%，偏颇体质以气虚质（23%）、阳虚质（18%）、痰湿质（14%）为主。针对不同体质制定个性化干预方案：气虚质老人（66人）重点指导“四君子汤”药膳食疗（山药、茯苓、白术、党参煮粥）及八段锦“两手托天理三焦”动作练习（每周3次，每次10分钟）；阳虚质老人（52人）推广隔姜灸关元穴（每月10次，由村医指导家属操作）、冬季“当归生姜羊肉汤”食疗；痰湿质老人（40人）开展“祛湿茶”配方指导（陈皮、茯苓、薏米、赤小豆）及每日30分钟快走运动（由村老年协会组织集体活动）。

（二）中医适宜技术推广与培训

5月与县中医院签订“中医乡村行”合作协议，每月第2、4周由中医院针灸科、推拿科医师到村卫生室坐诊，重点为颈肩腰腿痛（68人）、失眠（35人）、便秘（29人）老人提供针灸（选取足三里、内关、三阴交等穴位）、推拿（肩井穴放松、腹部摩法）、耳穴压豆（神门、皮质下、大肠穴）服务，每次服务后由村医记录效果并跟踪3天。6月开展“村医中医技能提升班”，邀请县中医院讲师系统培训艾灸（悬灸、回旋灸）、刮痧（颈部、背部膀胱经）、拔罐（留罐10分钟）等6项适宜技术，要求村医每人掌握4项以上，年底通过实操考核（合格率需达100%）。

四、分层分类健康教育