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院感质控内容及存在问题原因分析和整改措施范文五篇

第1篇：院感质控内容及存在问题原因分析和整改措施

检查内容

第四节、执行手卫生规范2项

1、第三章患者安全

2、第四章医疗质量管理与持续改进

第二十节医院感染管理与持续质量改进18项，其中核心条款4

项。

每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率;查看2名医务人

员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。检

查资料：

医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医

院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重

点环节、重点人群与高危因素的清单、各种消毒、灭菌效果监测结果

登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗

废物交接登记本。检查制度：

包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院

感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等。现场检查：

手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，

对高危患者有无保护性隔离措施;医院感染预防与控制、消毒隔离制

度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，

医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实

情况，医疗废物分类收集处置情况，

Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制

措施落实情况等。随机询问

监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责;

随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本

科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药

率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医

院感染防控、

医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感

相关知识掌握情况。

检查现病历：

查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗

菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。追踪

检查

医院感染监测指标体系：选取医院感染病例(没有感染病例可模

拟)→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→

了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科

核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制

度和报告流程→主管部门监管记录→与医疗质量挂钩资料。

医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例(没有感染病例可模

拟)→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解

医师是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料

→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→医院感染管理科

调查、

第2篇：院感质控内容及存在问题原因分析和整改措施

二级医院评审院感存在问题整改措施

存在问题：

1、专职人员不符合规定。未定期开展和召开医院感染防控知识培

训及医院感染委员会议。

2、医院感染各项制度知晓率不高，执行不到位。

3、没有微生物室，细菌室。未开展环境卫生学监测。

4、开展综合性医院感染监测，监测数据与实际不符。

5、医务人员手卫生知晓率、执行率低。

6、个别科室器械包、器械清洗不干净。供应室布局不合理，全院

未开展医疗器械集中清洗、消毒，供应室未开展生物监测。

7、医院未开展多重耐药菌监测。

8、有个别科室未使用戊二醛消毒液浓度检测卡，无记录。个别科

室紫外线强度监测未按时进行。

9、污水处理无日常运行监测记录。医疗废物警示标识不全。

10、医院传染病报告不符合标准，未开展传染病处置演练。整改

措施：

1、加强专职人员的学习与培训，参加卫生厅组织医疗机构医院感

染管理人员岗位培训，持证上岗。制定全员培训计划，定期培训，使

制度落实到实处。按照医院感染委员会会议制度召开医院感染委员会

议

2、组织科室学习医院感染各项制度，使制度落到实处。

3、积极和市人民医院（二甲医院）展开合作签定协议，定期对医

院进行环境卫生学监测。选派人员学习微生物(已经在地区医院学习

中)。在新医院组建微生物室。

4、开展综合性医院感染监测，要深入每个临床科室，认真仔细收

集病人各种资料，分析医院感染在一定人群中发生分布及其影响因

素，确定病人感染原因，结果，预防，落实监测工作，确保监测数据

准确性，并将结果分析，按每个月反馈到各个科室。

5、加强培训，通过统计各科