电子病历基本规范2017版.pdfVIP

电子病历基本规范2017版

电子病历需遵循明确的记录规范与要求。

医疗机构应建立完善的电子病历管理体系。病历书写需确保准确

性与完整性。电子签名应符合相关法律法规及技术标准。患者信息应

严格保密，防止泄露。电子病历的存储要有安全可靠的保障措施。病

历的修改应留下清晰可追溯的痕迹。系统要具备故障恢复和数据备份

功能。医务人员应接受电子病历使用的培训。

电子病历应便于检索和查询。不同科室的病历应有统一的格式标

准。病历内容应包含患者的基本信息和诊疗经过。医嘱的下达和执行

要在电子病历中有详细记录。电子病历应支持临床决策辅助功能。患

者有权查阅和复制自己的电子病历。病历中的检验检查报告要及时准

确录入。电子病历要能实现与其他医疗信息系统的互联互通。医疗机

构要对电子病历进行定期质量评估。病历模板的使用应符合规范且灵

活。

电子病历的打印输出要符合规定格式。系统应具备权限管理功

能，防止越权操作。电子病历中的图像资料要清晰可辨。对病历的审

核要有明确的流程和责任人。病历中的医疗术语应规范统一。电子病

历要适应不同诊疗场景的需求。数据的录入要保证真实有效。系统要

对病历的时效性进行提醒和监控。医疗机构应制定电子病历应急预

案。电子病历应支持远程医疗服务。

病历中的会