HIS 住院护士工作站模块(医嘱执行)核对与记录开发实施方案.pdfVIP

施工方案资料

HIS住院护士工作站模块（医嘱执行）核对与记录开发实

施方案

一、方案目标与定位

1.核心目标

以构建规范、精准、可追溯的医嘱执行核对与记录体系，打通“医嘱接收‘-双人核对-执行操

作-结果记录-数据归档’全流程”为核心，依据《临床护理实践指南》及医嘱执行强安全风“

险性、高操作规范性、严追溯要求”特点，确保通过开发实现医嘱核对时长缩短“≥40%，执行

记录准确率≥99.8%，操作合规率≥99%，系统故障率≤0.1%，医嘱执行差错率下降≥65%”，解

决传统医嘱执行手工核对繁琐、记录不及时、追溯困难等问题，构建核对智能可控、记录实“

时精准、追溯全程可查”的医嘱执行管理新模式。

2.定位

本方案为HIS住院护士工作站专项方案，覆盖开发至验收全周期，聚焦医嘱执行核对与记“

录”核心需求，可作为医院信息科、护理部、临床科室开展工作的核心依据，平衡功能完整“

性”与操作简易性“”“安全管控”与执行效率“”“数据追溯”与信息安全“”，避免因核对疏漏或记

录缺失导致护理差错、医疗纠纷风险等。

二、方案内容体系

1.医嘱执行核对功能设计

（1）智能核对模块

•多维度自动核对：对接HIS医生工作站医嘱系统，自动提取医嘱信息（药品名称、剂量、

用法、执行时间、患者信息），从药房系统同步药品配送信息（药品规格、批号、有效

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期），从患者腕带识别系统获取患者身份信息（住院号、姓名），实现医嘱“-药品-患

者”三方信息自动核对；

•关键信息校验：自动校验医嘱合理性（如给药途径与药品特性匹配性、剂量是否超出安全

范围）、药品有效性（批号是否在有效期内、是否存在召回风险）、患者禁忌（是否有药

品过敏史、基础疾病禁忌），异常项标红提示并展示依据；

•双人核对支持：针对高风险医嘱（如麻醉药品、静脉输液），支持双人扫码核对（两名护

士分别扫描工牌、患者腕带、药品条码），系统记录核对人员、时间，核对不一致时锁定

执行操作，需重新确认。

（2）核对优化设计

•执行时间提醒：按医嘱执行频次（如q8h、qd）自动生成执行时间表，提前30分钟推送

提醒至护士工作站，避免漏执行；

•批量核对支持：针对同科室多患者相同医嘱（如晨间常规给药），支持批量调取医嘱信

息，按患者床号顺序依次核对，核对结果批量记录；

•核对记录留存：自动保存核对过程数据（核对人员、时间、核对结果、异常处理记录），

形成医嘱核对“日志”，支持按患者、时间、医嘱类型检索。

2.医嘱执行记录功能设计

（1）实时记录模块

•结构化记录界面：按执行“基本信息、执行结果、异常情况”分类布局，执行基本信息（患

者信息、医嘱内容、执行时间）自动填充，执行结果支持标准化选择（如“已执行、部分执

行、未执行”），异常情况（如患者拒服、药品不良反应）支持文本描述与图片上传（如皮

疹拍照）；

•执行方式适配：针对不同执行类型（口服给药、注射、护理操作）提供专属记录模板，如

注射类记录注射“部位、推注速度、患者反应”，护理操作类记录操作“步骤完成情况、患者

配合度”；

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•实时同步与反馈：执行记录提交后，10秒内同步至HIS医生工作站，医生可实时查看执行

结果；未执行或异常记录自动推送提醒至责任医生，便于及时调整医嘱。

（2）记录管控与追溯设计

•完整性校验：自动检查记录必填项（如执行时间、执行人员、结果描述）是否缺失，未填

写项标红提示，禁止提交；

•时间戳精准记录：系统自动生成执行记录时间戳（精确到秒），禁止手动修改，确保记录

时效性；

•全流程追溯：完整留存医嘱执行全链条数据（接收时间、核对记录、执行记录、异常处

理），数据留存期≥5年，支持按患者住院号、医嘱编号、执行时间查询追溯，生成医嘱“

执行追溯报告”。

三、实施方式与方法

1.需求调研与方案设计（2周）

（1）多角色需求调研（1周）

•临床护理调研：访谈不同科室护士（内科、外科、ICU）、护士长，收集核对“