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糖尿病soap病历范文

一、一般资料

患者姓名：张某某

性别：男

年龄：45岁

职业：工人

住址：某市某区某街道

二、主诉

患者自述：近1个月来，出现多饮、多食、多尿、体

重明显下降等症状，伴乏力、视力模糊，就诊于我院内分

泌科。

三、现病史

患者于1个月前无明显诱因出现多饮、多食、多尿，

每日饮水量约3000ml，进食量较前增加，体重下降约5kg。

伴乏力、视力模糊，无头晕、头痛、恶心、呕吐等症状。

患者曾于当地医院就诊，诊断为“糖尿病”，给予胰岛素

治疗，症状有所缓解，但病情反复。

四、既往史

患者既往体健，无高血压、冠心病、糖尿病等病史。

无药物过敏史。

五、家族史

父母健在，母亲患有糖尿病。

六、个人史

吸烟史20年，每日约10支；饮酒史10年，每日约

50g；饮食以高热量、高脂肪为主；无运动习惯。

七、心理社会因素

患者性格开朗，家庭和睦，无心理压力。

八、查体

体温：36.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：20