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2026年医保待遇保障科工作计划

2026年是全面贯彻落实党的二十大精神的关键一年，也是深化医疗保障制度改革、推动医保事业高质量发展的重要一年。医保待遇保障科将坚持以人民为中心的发展思想，紧扣“保基本、强功能、可持续、促公平”目标，围绕“精准落实政策、动态优化待遇、强化重点保障、深化支付改革、提升服务效能、守牢基金安全”六大主线，系统谋划、精准施策，全力推动医保待遇保障水平再上新台阶，切实增强参保群众的获得感、幸福感和安全感。

一、以政策落实为根本，织密织牢基本医保待遇网

坚持“应保尽保、应享尽享”原则，聚焦基本医保住院、门诊、大病保险等核心待遇，强化政策执行的精准性和一致性，确保各项待遇“不漏一户、不落一人”。

（一）严格执行住院待遇标准

严格落实职工医保和居民医保住院保障政策，动态跟踪医疗机构住院费用结构，重点监控起付标准、报销比例、封顶线执行情况。针对部分基层医疗机构存在的“分解住院”“低标准入院”等问题，联合医保稽核部门建立月度数据筛查机制，通过医保信息系统提取住院天数≤3天、次均费用异常偏低等可疑数据，按季度组织专家评审，对违规行为及时纠正并纳入机构考核。2026年目标实现住院政策范围内报销比例稳定在职工85%、居民70%以上，住院费用个人自付比例控制在28%以内（居民）、20%以内（职工）。

（二）深化门诊保障机制建设

持续巩固职工医保门诊共济保障改革成果，重点优化普通门诊统筹待遇。一是动态调整起付标准和支付比例，根据2025年基金运行数据，将职工普通门诊起付标准由2025年的200元/年（在职）、150元/年（退休）统一降至150元/年，支付比例在一级、二级、三级医疗机构分别提高至75%、70%、65%（退休人员提高5个百分点），封顶线由2500元/年提高至3000元/年。二是扩大居民门诊保障覆盖范围，将高血压、糖尿病等30种门诊慢特病待遇向一级及以下医疗机构倾斜，报销比例由60%提高至65%，取消部分病种年度限额“一刀切”规定，按病情严重程度实行差异化限额管理（如高血压高危组限额由3000元/年提高至4000元/年）。三是加强门诊就医行为规范，通过智能监控系统对“超量开药”“重复开药”等行为设置预警阈值（如单次处方量超过1个月用量触发预警），联合卫生健康部门开展门诊处方点评，全年处方合格率目标达98%以上。

（三）强化大病保险托底功能

严格落实大病保险“一降一升”政策（降低起付线、提高支付比例），2026年将居民大病保险起付线由上年度居民人均可支配收入的50%降至45%（预计约9000元），支付比例在10万元以下、10-20万元、20万元以上分段分别提高至65%、70%、75%，取消最高支付限额；职工大病保险起付线同步调整为上年度职工平均工资的40%（预计约1.2万元），支付比例统一提高至70%，封顶线由40万元提高至50万元。建立大病保险精准赔付机制，对困难群体实行“起付线降低50%、支付比例提高5个百分点”的倾斜政策，全年预计惠及困难群众2.3万人次，减轻个人负担超1.8亿元。

二、以动态调整为手段，平衡保障水平与基金可持续性

坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，建立待遇政策与基金运行、经济发展、医疗费用增长“三联动”调整机制，确保待遇调整科学、稳健、可持续。

（一）建立基金运行监测预警体系

依托医保智能监管平台，构建包含基金收入、支出、累计结余、当期结余率、住院次均费用增长率等12项核心指标的监测体系，按季度形成《基金运行分析报告》，对结余率低于5%、次均费用增长率超过10%的统筹区，及时启动待遇政策调整预研究。2026年重点监测居民医保基金运行情况，针对部分县区因人口流出导致的参保基数下降问题，通过完善参保扩面激励机制（对新增参保人数超目标10%的乡镇给予工作经费奖励）、优化异地参保人员信息共享（与公安、税务部门建立参保数据月度比对机制）等措施，确保居民医保参保率稳定在95%以上，基金收入增长率不低于8%。

（二）审慎调整药品和诊疗项目目录

严格执行国家和省级医保药品目录，同步落实“动态调入、定期调出”机制，重点做好2025年国家谈判药品的落地衔接，确保谈判药品在二级以上医疗机构配备率达90%、基层医疗机构达60%。针对部分“天价药”“救命药”，探索建立“双通道”管理药品单独支付机制，对年治疗费用超过5万元的高值药品，不纳入大病保险起付线累计，直接按70%比例报销（封顶线30万元）。同时，规范诊疗项目管理，联合卫生健康部门对新增医疗技术进行经济性评估，2026年重点评估人工智能辅助诊断、细胞治疗等新技术的临床价值和费用可控性，对符合条件的项目按程序纳入医保支付范围。

（三）完善长期护理保险制度试点

在2025年试点基础上，2026年重