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2025年医院医疗保险管理制度

为规范医院医疗保险服务行为，保障参保人员合法

权益，确保医保基金安全合理使用，根据《医疗保障基

金使用监督管理条例》《国家基本医疗保险、工伤保险

和生育保险药品目录》等相关法规及政策要求，结合医

院实际运营情况，制定本医疗保险管理制度。本制度适

用于医院所有临床科室、医技科室、门诊部门及参与医

保服务的工作人员（含聘用制、合同制人员）。

一、参保人员就医管理规范

（一）身份核验与信息登记

患者就诊时，首诊医师及挂号收费人员须严格核对

参保人员身份信息，确保“人证卡（码）”一致。使用

医保电子凭证或社会保障卡就诊的，需通过医院信息系

统验证凭证有效性；持身份证就诊的异地参保人员，需

通过国家医保服务平台确认参保状态。住院患者入院时，

管床医师须在24小时内完成医保身份核查并在病历中

记录核查结果，未完成核查的不得纳入医保结算。

（二）就医引导与权益告知

门诊导诊人员应主动引导参保人员使用医保电子凭

证或社会保障卡就诊，提示其关注“医保电子凭证”小

程序获取个人参保信息。临床医师在开具检查、治疗、

用药方案前，须向参保人员明确告知医保支付范围、自

费项目及比例（如乙类药品个人先行自付比例、目录外

项目费用等），并在《医保患者知情同意书》中详细记

录，由患者或家属签字确认。住院患者入院时，护士站

须发放《医保住院服务指南》，内容包括医保结算流程、

住院起付标准、年度限额、报销比例等关键信息。

（三）异地就医备案服务

设立异地就医备案专窗，配备专职人员指导参保人

员通过国家医保服务平台APP、“异地就医备案”小程

序或窗口提交备案申请。备案成功后，系统自动标记患

者身份，确保其按参保地政策享受直接结算服务。未提

前备案的异地参保人员，需在入院后3个工作日内补办

备案手续，逾期未备案的，按参保地“未备案”政策降

低报销比例结算。

二、医保基金使用与诊疗行为管理

（一）药品、耗材与诊疗项目使用规范

1.药品管理：严格执行《国家基本医疗保险、工

伤保险和生育保险药品目录》，优先选择甲类药品，控

制乙类药品使用比例（住院患者乙类药品费用占比不超

过药品总费用的30%）。使用目录外药品时，须经患者

或家属签署《医保目录外药品使用知情同意书》，且不

得将目录外药品费用混入医保结算。抗菌药物、中药注

射剂等特殊药品须严格遵循临床诊疗指南，限制使用级

及以上抗菌药物需经具有相应处方权的医师开具。

2.医用耗材管理：高值医用耗材使用前须进行必

要性评估，填写《高值医用耗材使用评估表》，经科室

主任审核签字后实施。优先选用医保目录内耗材，目录

外耗材需明确告知患者费用负担并签署知情同意书。严

禁拆分耗材型号、虚增耗材数量或重复收费。

3.诊疗项目管理：严格按照《医疗服务价格项目

规范》开展诊疗服务，禁止分解收费（如将“静脉输液”

拆分为“静脉穿刺”“输液器”等多项收费）、重复收

费（如同一部位重复进行CT检查）或超标准收费（如

普通病房按特需病房收费）。开展新诊疗项目前，须经

医院价格管理委员会审核并向医保部门备案。

（二）病历书写与费用清单管理

住院病历须完整记录患者主诉、现病史、检查结果、

诊断依据及治疗方案，确保“治疗-检查-用药”逻辑一

致。医保科每日抽取5%在院患者病历进行动态审核，

重点核查诊断与治疗的相关性、检查项目的必要性及费

用清单的准确性；患者出院后48小时内完成归档病历

终末审核，未通过审核的病历不得提交医保结算。

费用清单须与病历记录、医嘱执行情况一一对应，

由护士站每日打印并经患者或家属签字确认。出院结算

时，提供纸质及电子版本费用清单，明确标注医保统筹

支付、个人账户支付及自费金额。

（三）医保基金风险防控

建立医保基金使用预警机制，通过医院信息系统对

科室次均费用、药占比、耗材占比、住院日等指标进行

实时监控。指标异常波动（如次均费用月环比增长超过

15%）时，医保科联合医务部、质控科开展专项核查，

必要时组织专家进行病例评审。

严禁以下套取医保基金行为：虚构医药服务、伪造

医疗文书或票据；诱导、协助参保人员冒名或虚假就医；

挂床住院、分解住院；串换药品、耗材、诊疗项目；虚

列费用或重复收费。一经查实，对责任科室及个人按

《医院