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病历质控总结

病历质控总结（精选5篇）

病历质控总结篇1

病历质量是医疗服务质量的基础，为加强病历环节质量

控制，2月份，质控办对临床科室现岗病历质量进行了次全

面检查，检查结果总结如下：

一、全院临床医生整体病历书写水平较高，病历书写较

规范，均能严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。

二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思

路，三级医师查房较详细，能体现上级医师对下一级医师的

临床指导。

三、内科病历普遍比外科病历水平要高，全院医师总体

病历水平能够体现我院做为“三级医院”、“百姓放心医院”

的应有风范。

四、虽然整体水平较高，但存在问题也不少。

（一）个别临床医师病历书写质量较差，有以下原因：

1.病历书写水平较低，对《病历书写基本规范》掌握不

全面。

2.责任心不强，马虎出错。

3.对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。

（二）电子病历复制粘贴现象较多，病历中内容相近的

部分或同一诊断的病历复制现象较严重。复制后不认真修改，

容易出错。

（三）各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强，存

在医疗质量安全隐患。病程记录不按时完成，或不及时提交。

尤其是转科病历，患者转科前的病历还未完成，影响后续科

室工作。个别医师有“占空格”行为。

（四）个别病历记录简单空洞无物，对疾病治疗、用药、

检查等无分析，或连续几天病程记录内容基本一致，豪无临

床意义。

（五）合理治疗方面存在问题较多，个别病历有用药过

度现象。尤其是营养辅助性药品使用较多，个别病历中该类

药使用量、金额花费非常高，但对患者疾病治疗效果意义不

大。而济困病人用药此现象也较多。

（六）抗生素使用不规范，用药指征不明确，预防性用

药较多。无相应的实验室检查如细菌培养。用药级别较高，

量大，疗程长。个别病历使用两种以上抗生素同时使用。病

程记录中对抗生素的使用及更换记录不详细。

（七）合理检查，本次检查发现一份病历，患者行“二

尖瓣置换术”，但术前必须检查项目如乙肝、丙肝、梅毒、

艾滋抗体等未做。一份脊柱外科病历，肿瘤患者无病理诊断

就给予CAP化疗，违反基本诊疗原则。两份病历均存在患者

安全及医疗纠纷隐患。请全院临床医师予以重视并引以为戒。

本次共分次对全院病历进行了全面普查，对发现的优

点要进一步加强，对出现的问题要集中整治。为进一步规范

医师医疗行为，完善医疗制度，下一步检查重点是对一些个

别科室以及存在问题较多的环节进行专项检查，并对检查结

果给予奖励和处罚，请全院医师予以重视并认真对待。

病历质控总结篇2

1、病历书写上存在涂改比较多，刘靖做得比较好。其

他医生或者护士都存在不同程度涂改。

2、护士质控应该由一个护士质控签字。

3、护士的签字应该是首位签字，理记录与医嘱不相符

合。

4、产科病历存在问题：

1、临时医嘱写到长期医嘱上。

2、医患沟通：第四、风险及防范措施与预后没写好。

5、部分病历辅助检查与病名不想符合。

上面的东西太简单，刘靖做得较好，要简要说那几个方

面。病历涂改较多，你要把设计表格，把每个医生的处方、

病历、门诊登记表分门别类地进行统计，处方再从项目、字

迹、内容是否正确，病名是否准确，是否是书面语言，用药

是否合理，有没有超量或者不符合逻辑等等。病历、门诊登

记也一样。每个医生一张汇总表，后面有各项质控检查的详

细记录，发现每一个问题都应有记录，人家才得服。

其他医生的存在的问题要一一改清楚，护士质控存在的

问题，是那几份病历，引述内容。后面的也一样。开会时才

好说，下次人家才好改正。

病历质控总结篇3

为加强医院内涵建设，进一步规范病历书写行为，提高

病历书写质量，规范医疗行为，确保医疗质量与医疗安全，

根据卫生部新颁布的《病历书写基本规范》，我院积极开展

“病历质量评比活动”。病历质量管理是保障医疗质量和患

者安全的基础工作之一。我院对此项工作高度重视，成立了

由院质控科为主导的专项领导小组及各科主任组成的专家

组，随机抽查全院每位医师的两份病历进行评比。参加评比

病历要求：手术科室选择术后3天以上病历，非手术科室选