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浙江省病历质量精缮行动专项提升方案

（2024-2026年）

方案背景与意义

为全面贯彻落实国家关于医疗质量提升的三年行动计划相关工作要求，切

实解决当前浙江省医疗机构病历质量管理中存在的突出问题，根据2023年浙

江省医疗质量白皮书披露的最新统计数据，全省三级医院病历首页主要诊断编

码正确率仅为84.3%，病程记录规范性达标率低至76.8%，这些关键指标与国

家标准要求存在显著差距。特别是在日间手术病历管理和急诊留观病历书写方

面，普遍存在记录不及时、内容不完整等系统性缺陷。基于萧山区中医院等三

家试点单位历时18个月的实践经验表明，通过建立标准化质控体系、引入智

能化辅助工具等措施，可使病历质量关键指标提升12-15个百分点。本方案命

名为精缮行动，其核心理念是精雕细琢、修缮完善，旨在通过为期28个月

的系统性工程（具体实施周期为2024年9月1日08:00至2026年12月31

日17:00），全面提升病历作为医疗法律文书和临床思维载体的双重价值。实

施范围覆盖全省所有二级及以上医疗机构，重点整治住院病历、日间手术病历

及急诊留观病历三大类医疗文书的质量问题，预计将使全省200家医疗机构的

50000名临床医师直接受益。

组织架构与职责分工

为确保专项活动顺利实施，建立三级联动的组织管理体系，各级机构的具

体职责分工如下：

省级领导小组：由省卫健委分管医疗质量的副主任担任组长，成员包括

医政处、信息中心等8个处室的负责人。领导小组下设两个专业工作组：专家

督导组由从全省三甲医院抽调的20名具有10年以上工作经验的病案科主任组

成，负责制定技术标准和开展质量评估；信息化支持组配置5名具有HIS系统

开发经验的工程师，重点解决电子病历系统的技术适配问题。领导小组每月第

一个工作日上午9:00-11:00召开视频调度会议。

市级执行办公室：全省11个地市卫健委均需在医政处设立专项办公

室，由处长担任办公室主任。每个地市需组建不少于50人的飞行检查队，成

员应包括市级质控中心专家、临床骨干医师和病案编码专员。执行办公室需每

季度组织一次跨区域交叉检查，每次检查持续时间不少于5个工作日。

院级工作专班：各医疗机构必须成立由分管医疗业务的副院长牵头的工

作专班，配置专职病历质控员队伍。具体配置标准为：200张床位以下的医疗

机构至少配备2名专职质控员，每增加100张床位需增配1名质控员。工作专

班需建立每日晨会制度（工作日08:00-08:30），及时处理前一日发现的病历

质量问题。

核心实施步骤

第一阶段：基线调查（2024年9月1日-12月31日）

1.全样本抽检：采用三随机抽样原则开展病历质量普查，具体操作流程

为：在信息系统设置随机数生成程序，每天08:00自动抽取当日待检病历，抽

样范围需覆盖所有临床科室，每位执业医师被抽检病历不少于5份。抽样比例

严格执行不低于年出院量5%的标准，对于年出院量超过5万例的医院，最低

抽检量确定为2500份。

2.量化评估：使用最新升级的《浙江省电子病历质量评分系统V3.0》进

行评估，该系统包含3大维度9个二级指标36个评分要点。时效性维度重点

考核24小时完成率（入院记录、手术记录等时限性文书）；完整性维度检查

28项必填字段缺失情况；逻辑性维度通过自然语言处理技术分析诊疗措施与诊

断的符合程度。评估结果将生成包含雷达图、趋势线的多维质量画像报告。

3.问题溯源：组织由临床专家、信息工程师、管理干部参加的根因分析

会，采用鱼骨图等质量管理工具，重点剖析三类典型问题：电子病历模板设计

中存在的字段缺失、逻辑跳转错误等技术缺陷；医师培训体系中关于病历书写

的课时不足、实操训练缺乏等教育短板；质控流程中存在的审核节点遗漏、反

馈机制滞后等管理断点。

第二阶段：提质攻坚（2025年1月1日-2026年6月30

日）

1.智慧质控工程：

部署新一代AI病历质控系统，该系统需具备自然语言处理、机器

学习等核心技术，能够实时识别18类常见缺陷（包括但不限于诊断依据不

足、医嘱与记录矛盾、时间逻辑错误等），并在医师保存病历时通过弹窗

方式即时提醒。系统响应