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2025年院方通知卫健委巡查组自查报告

根据国家卫生健康委《关于开展2025年度医疗质量安全巡查工作的通知》（国卫医函〔2025〕XX号）及省、市卫生健康委相关工作要求，我院高度重视，于2025年X月X日至X月X日全面启动自查工作，成立由院长任组长、分管副院长任副组长、各职能部门及临床科室负责人为成员的专项自查领导小组，对照《医疗机构医疗质量安全核心制度要点（2025年版）》《医院巡查工作手册（2025修订版）》等12项文件要求，通过查阅资料、现场抽查、病历评审、访谈患者及医护人员等方式，覆盖门急诊、住院部、手术室、药剂科、设备科等23个部门，累计抽查病历586份、处方320张、设备运行记录167份，召开专题讨论会8次，形成问题清单4类21项。现将自查情况汇报如下：

一、医疗质量与安全管理体系运行情况

我院始终将医疗质量安全作为核心工作，建立“院-科-组”三级质控体系，2024年修订《医疗质量安全管理委员会工作制度》，明确院长为第一责任人，分管副院长直接负责，医务科统筹协调，各临床科室设立质控员（由高年资主治医师担任）。2024年全年召开医疗质量安全委员会会议12次，专题研究病历质控、手术安全、危急值管理等重点问题，形成决议37项，整改完成率100%。

（一）核心制度落实情况

1.三级查房制度：2024年1-12月，通过电子病历系统抽查住院患者三级查房记录1200份