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精神科诊疗常规及技术操作规范

精神科病史采集

精神科病史采集是诊疗的重要基础，其准确性和完

整性对后续诊断和治疗至关重要。

一般资料

记录患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、文

化程度、民族、宗教信仰、籍贯、住址、联系方式等。

这些信息有助于了解患者的社会背景和生活环境，对分

析病情有一定的参考价值。例如，不同职业的压力和工

作环境可能与精神障碍的发生有关，文化程度和宗教信

仰可能影响患者对疾病的认知和应对方式。

主诉

用简洁的语言概括患者就诊的主要原因和病程，一

般不超过20字。如“反复情绪低落伴睡眠差2年”。

主诉应能准确反映患者当前最突出的问题，为进一步询

问病史提供方向。

现病史

这是病史的核心部分，详细描述患者当前疾病的发

生、发展过程。

-起病情况与患病的时间：了解起病是急骤还是缓

慢，具体的发病时间。急骤起病可能与急性应激事件、

药物不良反应等有关，而缓慢起病多见于慢性精神障碍。

-主要症状的特点：描述主要症状的表现形式、严

重程度、持续时间、频率等。例如，对于幻觉症状，要

询问是何种类型的幻觉（幻听、幻视、幻嗅等），幻觉

的内容、出现的时间规律等。

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