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2026年医保基金监管工作计划

2026年是全面贯彻落实党的二十大精神的关键一年，也是医保基金监管体系和监管能力现代化建设的深化之年。面对医保基金收支平衡压力持续加大、欺诈骗保手段隐蔽化智能化、跨区域协同监管需求上升等新形势，为切实守好人民群众“看病钱”“救命钱”，现制定本年度医保基金监管工作计划如下：

一、总体工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持“安全规范、精准高效、系统协同、预防为主”原则，通过构建“全链条覆盖、全流程管控、全主体参与”的监管格局，实现基金使用效率提升5%以上、智能审核覆盖率100%、欺诈骗保案件查处率98%以上、参保群众满意度达到90%的核心目标，推动形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的监管长效机制。

二、重点工作任务及具体措施

（一）深化全链条监管，筑牢基金安全防线

1.强化事前预防机制

建立定点医药机构准入“负面清单”动态调整制度，将近3年存在严重骗保行为、信用评级为D级的机构及法定代表人纳入准入限制范围，2026年6月底前完成全国统一的准入评估指标体系地方适配。推行“医保服务协议+信用承诺”双约束，新增定点机构签订协议时同步提交《基金使用合规承诺书》，明确超量开药、虚假诊疗等20类禁止行为及对应的违约处置标准。

针对基层医疗机构、民营医院、零售药店等高风险领域，开展“准入前合规培训”，全年组织20场以上专题培训，覆盖新准入机构负责人、医保专员1000人次以上。

2.严抓事中过程管控

推行“双随机+专项检查+飞行检查”组合式监管模式。全年计划开展4轮双随机检查，覆盖30%的定点医药机构；针对血液透析、肿瘤治疗、高值耗材使用等8类高风险领域开展专项检查，每个领域选取50家机构作为重点检查对象；配合国家医保局完成10次以上飞行检查任务，对检查发现的问题实行“一地查、全域改”。

建立“月度预警+季度通报”机制，通过医保信息系统提取次均费用增长率、目录外费用占比、重复开药率等20项核心指标，每月对异常机构发送预警函，每季度在行业内通报排名后10%的机构，倒逼机构自我规范。

3.严格事后追责整改

制定《医保基金违规行为处置标准（2026版）》，明确虚构医疗服务、串换药品耗材等30类违规行为的处罚基准，其中对诱导住院、虚假住院等恶意骗保行为，顶格处5倍罚款；对首次轻微违规且主动整改的，给予“合规整改期”（一般不超过3个月），整改合格后不予行政处罚。

建立“处罚-整改-评估”闭环机制，所有被处罚机构需在15个工作日内提交整改方案，60个工作日内完成整改；医保部门联合卫生健康部门对整改情况进行现场评估，评估不通过的延长整改期或暂停医保结算。2026年计划对200家以上被处罚机构开展整改“回头看”，确保问题整改率100%。

（二）升级智能监控系统，提升监管精准效能

1.推进监管平台迭代升级

完成省级医保智能监管平台与国家平台的深度对接，实现跨省异地就医数据实时交换、异常线索智能推送。重点开发“AI+人工”双审核模块，针对门诊慢特病开药、住院手术记录等高频场景，运用自然语言处理技术对病历、处方等文本数据进行语义分析，2026年底前实现90%以上的常规审核事项由系统自动完成，人工审核重点转向复杂疑点。

建立“异常行为特征库”，动态收录“同一患者30天内重复购买同类药品”“检查项目与诊断不符率超20%”等100条以上智能审核规则，每季度根据监管实践更新规则库，确保规则覆盖率与准确性同步提升。

2.强化数据治理与应用

开展医保数据质量提升专项行动，重点清理重复参保、死亡人员参保等无效数据，规范药品、诊疗项目编码使用，2026年6月底前实现医保药品、耗材编码与国家医保信息平台100%匹配。建立数据安全责任制度，明确数据采集、存储、使用各环节的安全防护要求，全年开展2次以上数据安全应急演练。

运用大数据分析技术，对参保人就医行为、医药机构服务行为进行画像，生成“高风险参保人清单”“高风险科室清单”，为精准监管提供数据支撑。例如，针对“1年内就诊超50次的参保人”“月均耗材收入超50万元的科室”，自动触发人工核查流程。

3.拓展智能监控应用场景

在住院费用审核中推广“DRG/DIP分组校验”功能，对入组异常、费用偏离度超过200%的病例进行重点核查；在门诊费用审核中开发“时间空间校验”模块，对同一参保人同一天在2家以上机构就诊、同一医师1小时内开具5张以上处方等异常行为自动预警。

探索将智能监控延伸至医药企业端，通过对接药品集中采购平台数据，对“中标药品采购量异常增长”“配送企业库存与实际使用量不符”等情况进行监测，防范虚开发票、套取基金等行为。

（三）健全协同监管机制，形成部