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2025年安全管理鱼骨图分析试题(附答

案)

一、试题正文

2025年3月至5月，某省装备制造企业A公司（主

营汽车零部件冲压、焊接加工）连续发生3起机械伤害

事故：3月15日，冲压车间员工张某在调整冲床模具

时未停机，右手被滑块挤压致粉碎性骨折；4月22日，

焊接车间员工李某操作点焊机时，防护挡板脱落导致飞

溅金属灼伤左眼；5月9日，机加工车间员工王某清理

车床切屑时，未佩戴防护手套，左手被旋转的卡盘卷入

造成肌腱断裂。企业安全管理部门需通过鱼骨图分析法

梳理事故根本原因，制定针对性改进措施。

请根据上述背景，完成以下任务：

1.以2025年A公司机械伤害事故频发为鱼头，

绘制鱼骨图分析框架，标注人员、设备、管理、环境、

物料、监测六大主骨，并在各主骨下补充至少3个中

骨（二级原因）及对应的小骨（三级原因），要求中骨、

小骨需结合事故具体场景描述。

2.从分析结果中识别2个关键致因因素（需说明

判定依据），并提出对应的3项改进措施（每项措施需

明确责任部门、完成时限、验收标准）。

二、参考答案

（一）鱼骨图分析框架及具体