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2026年医保科工作计划

2026年是深化医保制度改革的关键一年，也是推动医保工作从“扩面提质”向“精细增效”转型的重要阶段。医保科将紧紧围绕“保基本、强监管、优服务、可持续”的总体目标，以基金安全为底线，以群众需求为导向，以改革创新为动力，系统推进政策落实、基金管理、服务优化、能力提升等重点任务，全力构建覆盖更精准、保障更公平、服务更高效、运行更安全的医保工作新格局。具体工作计划如下：

一、深化政策精准落地，筑牢民生保障网底

坚持“应保尽保、应享尽享”原则，聚焦参保扩面、待遇落实、特殊群体保障三大环节，确保医保政策红利精准释放。

1.动态优化参保管理。建立“数据比对+网格排查+精准动员”的参保动态监测机制，依托医保信息平台与公安、民政、税务等部门数据共享，每月提取未参保、断保人员清单，按社区（村）划分责任网格，联合基层工作人员开展“敲门行动”。重点关注新就业形态人员（外卖骑手、网约车司机等）、灵活就业人员、高校毕业生等流动性强群体，通过线上参保指引（微信小程序、APP）、线下流动服务车进园区/商圈宣传等方式，全年实现参保率稳定在98%以上，力争基本医保与大病保险、医疗救助参保衔接率达100%。

2.严格落实待遇保障。精准执行职工医保门诊共济、居民医保“两病”（高血压、糖尿病）用药保障、“双通道”药品管理等政策，建立“政策培训—流程规范—效果评估”闭环机制。针对门诊共济政策，联合医院医保办开展“进科室、进诊室”专题培训，重点指导医生规范开具外配处方、药师做好药品衔接；针对“双通道”药品，优化院内药房与定点零售药店的流转流程，推行电子处方实时共享，确保患者购药“零等待”。全年目标：职工门诊共济政策知晓率达95%以上，“两病”患者规范管理率提升至85%，“双通道”药品结算占比不低于30%。

3.强化特殊群体保障。建立困难群众医保帮扶动态监测台账，联合民政、乡村振兴部门每月更新低保对象、特困人员、返贫致贫人口等信息，确保参保资助“不漏一人”。优化医疗救助“一站式”结算流程，在医院收费窗口增设“特殊群体优先办理”绿色通道，同步推广“先诊疗后付费”模式，减少患者垫资压力。针对罕见病患者，配合上级部门做好用药保障政策衔接，建立“个案跟踪”服务机制，全年实现困难群众医疗救助政策落实率100%，经救助后个人自付费用占比控制在15%以内。

二、严抓基金安全管理，构建全链条监管体系

以“零容忍”态度打击欺诈骗保行为，通过“制度约束+技术赋能+社会监督”多维发力，守好群众“救命钱”。

1.做细日常审核监管。修订《医保费用审核操作规范》，细化住院病历、门诊处方、检查检验项目的审核标准，建立“科室初审—交叉复核—专家终审”三级审核机制。每月抽取10%的医保结算数据开展人工复核，重点核查基层医疗机构的重复检查（如30天内重复CT）、过度治疗（如无指征使用抗生素）、串换项目（如将普通检查套用高收费项目）等问题。针对异常费用（月均增长超20%、次均费用偏离均值30%以上），建立“预警—约谈—整改”闭环，全年力争审核覆盖率100%，不合理费用拒付率提升至5%以上。

2.升级智能监控系统。对接国家医保智能监控子系统2.0版，完成本地规则库迭代，新增中药饮片超量使用、康复治疗项目频次异常、高值耗材“一物多码”等20条审核规则。推广AI辅助审核功能，对门诊处方、住院医嘱实现“实时扫描+即时拦截”，将智能审核覆盖范围从住院费用扩展至门诊、药店购药全场景。全年目标：智能审核覆盖率达90%以上，可疑线索核查率100%，问题线索转化率（查实问题占比）不低于60%。

3.强化联合执法震慑。联合卫健、市场监管、公安等部门建立“双随机一公开”检查机制，每季度开展1次专项治理行动，重点打击虚假住院（挂床、空床）、虚构医疗服务（伪造检查报告）、诱导住院（夸大病情）等行为。完善“飞行检查”常态化机制，联合第三方专业机构开展“突击式”检查，全年计划覆盖50%以上定点医疗机构。建立医保信用评价体系，将违规行为纳入信用档案，对严重失信机构实行“退出机制”，对个人违规行为通过媒体曝光，形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的高压态势。

三、推进服务模式创新，打造便捷高效生态

聚焦“减环节、减材料、减时限”，通过线上线下融合、服务下沉、跨部门协同，让群众“少跑腿、快办事、好办事”。

1.优化线上服务体验。拓展医保电子凭证应用场景，在实现挂号、就诊、结算“一码通行”基础上，新增医保参保查询、异地备案、生育津贴申领等10项“掌上办”服务，推动“医保电子凭证+电子社保卡”“医保码+金融支付”等多码融合。针对老年人、残障人士等特殊群体，开发“关怀版”医保APP，简化操作流程，提供语音引导、人工客服一键转接功能。全年目标：医保电子凭证激活率达90