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神经性头痛病例书写范文

住院病历。

一、一般信息。

姓名：[患者姓名]。

性别：[患者性别]。

年龄：[具体年龄]。

职业：[职业信息]。

婚姻状况：[婚姻情况]。

民族：[民族信息]。

籍贯：[籍贯信息]。

现住址：[详细住址]。

联系电话：[电话号码]。

就诊日期：[就诊具体日期]。

入院日期：[入院具体日期]。

记录日期：[记录具体日期]。

二、主诉。

反复头痛[X]年，加重[X]天。

三、现病史。

患者于[X]年前无明显诱因逐渐出现头痛，初始症状较轻，未引起重视。头痛主要

累及双侧太阳穴及头顶部，呈闷痛性质，呈间歇性发作，每次发作持续数小时至1天

不等，可自行缓解，发作频率约为每月12次，对日常生活及工作影响较小，故未进

行特殊治疗。

近[X]天来，由于工作任务繁重，长期加班熬夜，精神持续处于紧张状态，睡眠严

重不足，头痛症状明显加重。发作频率增加至每天12次，疼痛程度加剧，转变为搏

动性疼痛，同时伴有恶心感，但无呕吐现象。口服止痛药物（具体药物及剂量不详）

后，症状虽稍有缓解，但仍反复发作，严重影响患者的日常生活、工作效率及睡眠质

量。为求进一步系统诊治，遂来我院就诊，门诊以“神经性头痛”收入院。

自发病以来，患者精神状态欠佳，因头痛困扰导致睡眠质量差，食欲尚可，大小

便正常，体重无明显变化。

四、既往史。

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认药

物过敏史，否认外伤、手术史。预防接种史随当地进行，无特殊不良反应。

五、个人史。

生于本地，无疫区、疫水接触史。无烟酒等不良嗜好。生活规律，近期因工作原

因打破正常作息。否认长期精神刺激、焦虑、抑郁等精神创伤史。

六、家族史。

家族中无类似头痛病史，否认家族遗传性疾病史。父母健在，身体状况良好，家

族成员中无其他重大疾病患者。

七、体格检查。

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压120/80

mmHg。

2.一般情况：神志清楚，精神稍差，步入病房，自动体位，查体合作。发育正

常，营养中等，体型适中，面色略显苍白。

3.头颅五官：头颅无畸形，五官端正。头发分布均匀，无脱发、斑秃现象。双侧

瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，无眼球震颤。眼睑无水

肿、下垂，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染。耳鼻无异常分泌物，外耳道通畅，鼓膜

完整，标志清晰。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻黏膜无充血、水肿，无流涕、鼻塞等

症状。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡、破损。牙龈无红肿、出血，牙齿排列整

齐，无龋齿。伸舌居中，舌尖无震颤，舌苔薄白，舌质淡红，咽部无充血，扁桃体无

肿大。

4.颈部：颈软，无抵抗，双侧颈动脉搏动正常，未闻及血管杂音。气管居中，甲

状腺无肿大，未触及结节，无压痛，随吞咽动作上下移动正常。

5.胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，肋间隙等宽。触觉语颤正常，

未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦

音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，搏动范围

直径约2.02.5cm。心浊音界正常，心率75次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病

理性杂音。

6.腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点

无压痛。腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，每分钟45次。

7.脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形、压痛、叩击痛。四肢关节无红肿、畸

形，活动自如，无疼痛、受限。双下肢无水肿，肌肉无萎缩。

8.神经系统：

精神状态：意识清晰，定向力正常，记忆力、计算力、判断力正常，情感反应与

思维、行为协调，无幻觉、妄想等精神症状。

脑神经：

Ⅰ嗅神经：双侧嗅觉正常，能正确辨别常见气味。

Ⅱ视神经：视力粗测正常，视野无缺损，眼底检查视乳头边界清晰，色泽正常，

动静脉比例正常，无出血、渗出等病变。

Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ动眼、滑车、外展神经：双侧眼球运动自如，无复视、斜视，上睑下

垂及眼球震颤。

Ⅴ三叉神经：面部感觉正常，咀嚼肌运动正常，张口下颌无偏斜，角膜反射正

常。

Ⅶ面神经：双侧额纹对称，闭眼有力，鼻唇沟对称，鼓腮、吹口哨动作正常，无

面瘫表现。

Ⅷ听神经：听力