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门诊电子病历书写规范模板

门诊电子病历书写规范协议

一、协议方信息

甲方：

姓名：＿___________________________

联系方式：＿___________________________

乙方：

姓名：＿___________________________

联系方式：＿___________________________

二、协议标的

本协议旨在明确门诊电子病历的书写规范，确保病历记录的准确性、

完整性和规范性，为医疗诊断、治疗及后续医疗服务提供可靠依据。

具体内容和要求包括但不限于以下方面：

1、病历结构：涵盖患者基本信息、就诊信息、症状描述、体格检

查、辅助检查结果、诊断意见、治疗方案等板块。

2、信息录入要求：各项信息应准确无误，按照规定的格式和字段

进行填写。

3、书写时间规定：应在就诊过程中及时记录关键信息，不得拖延。

4、病情变化记录：详细记录病情的发展、变化及相应的处理措施。

三、权利义务

（一）甲方权利义务

1、权利

有权要求乙方按照规范书写门诊电子病历。

对乙方书写的病历有知情权，可在必要时查阅。