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区医保局2025年上半年工作总结及下半年重点工作安排

根据要求，现将我局2025年上半年工作总结及下半年

重点工作安排汇报如下：

一、2025年上半年工作总结

（一）参保扩面固根基。截至6月中旬，全区职工医保

参保单位4139个，职工参保101064人，当年统筹结余XX

万元，个人账户结余XX万元。异地结算1944人次，总报销

费用XX万元；城乡居民医保参保563197人，当年结余XX

万元。异地结算7663人次，总报销费用XX万元。资助困难

群众参保32885名,总资助金额达XX万元。

（二）机制革新强激励。出台2025年城乡居民基本医

疗保险预算精细管理实施方案，通过预算分级管控科学化、

绩效导向机制创新化、运行保障机制长效化，打造三位一体

预算管理体系。持续推进区域内大病医治能力提升医保激励

工作。根据大病病种及各医疗机构的大病救治数据，明确上

半年激励基金。收集、整理历史医疗数据，深入剖析涵盖不

同科室、不同病种的费用信息及诊疗情况等，完成38家医

疗机构DRG系数的动态调整。抽查病例4600余份，完成2024

年度病案专项稽核、特病单议、15日重复出入院等DRG年终

清算相关工作。落地门诊慢性病支付方式改革年度考核，结

果直接挂钩费用结算。

（三）齐抓共管筑防线。组织全区576家定点医药机构

对2023-2024年医保基金使用情况开展全面自查自纠，各定

点医药机构累计退回XX万元。规范行政执法，质效并进办

结行政案件3件，追回违规使用医保基金XX万元，并处罚

款XX万元，移交行业其它部门1人次。整治执业药师“不

在岗”，移交行业主管部门1起，纪检监察部门1起，通报1

起。重点打击“三假”等恶性骗保行为，截至6月中旬，向

纪检监察机关移送问题线索数3条，整改问题73个，追责

问责67人。精准核查异常数据，完成“药品限支付流程”、

“第一阶段药品追溯码疑点”等三批疑点线索核查处理。印

发《XX区医疗保障局医保基金管理突出问题专项整治工作措

施》，组织召开基金监管工作联席会议。加大意外伤害稽核

力度，与公安、法院等部门强化信息共享等协作联动机制。

截至6月中旬，开展医疗费用稽核18次。推进追溯码全程

监管，组织辖区内173家定点连锁药店开展药品追溯码监管

政策法规培训。深入13家定点零售药店、36家村卫生室、2

家定点医疗机构现场解读违法违规案例，与定点医药机构签

订230份维护基金安全承诺书。开展户外宣传、政策宣讲2

场次，发放宣传资料1600余份，解答群众咨询300余人次，

通过微信公众号发布宣传月主题内容7条，公布欺诈骗保投

诉举报途径，构建“政府主导、部门联动、社会参与”的共

建格局。

（四）集采降费惠民生。组织区属医疗机构参与外周血

管介入导引通路、人工耳蜗等16个项目的报量工作；完成

国采第九批、河南联盟集采等20批次带量项目。2025年上

半年全区采购药品XX万元，耗材XX万元。其中集中带量采

购药品XX万元，耗材XX万元,预计节约资金约XX万元。规

范整合医疗服务价格项目108项，停用废止395项，下调65

项收费标准。开展医保定点零售药店药品价格治理，推动36

家药店5种药品限价至我省众数价，遏制价格虚高。

（五）服务转型暖民心。推广“刷脸支付”、电子凭证

无卡化结算方式，破解群众忘带卡、操作难痛点。截至5月

底，我区医保码结算率提升至67.24%。医保服务从“人找政

策”转变至“政策找人”，主动梳理摸排“多疗程住院”患

者，通过追补起付线减轻患者就医负担。2025年，共追补

25人次，追补金额XX元。持续推动医保服务再下沉。截至

6月中旬，乡村两级为群众提供咨询约1800余笔、业务办理

326人次。

二、下半年重点工作安排

（一）支付改革再深化。推深做实城乡居民基本医疗保

险预算精细管理实施方案，按要求实施季度拨款。优化门诊

慢性病考核评价指标，挂钩医保基金拨付与定点机构评级。

推行日间病床政策实施，及时组织开展针对医疗机构、医保

经办机构的专题培训。多渠道开展政策宣传，提高政策知晓

度，做好待遇保障政策实施后的跟踪评估，根据实际运行情

况及时调整优化政策。

（二）三维监管再发力。