超声病例随访记录表最新文档.pdfVIP

(可以直接使用，可编辑最新文档，欢迎下载）

201年病例随访登记表

超声性年

姓名临床诊断超声诊断随访及反馈

号别龄

超声性年

姓名临床诊断超声诊断随访及反馈

号别龄

集里街道太平桥卫生院

出院病人家庭医师入户随访记录表

患者姓名：年龄：联系：

住址：出院诊断：

出院时间：回访时间：责任医师：

目前病情：

有何需要建议：

集里街道太平桥卫生院

出院病人家庭医师入户随访记录表

患者姓名：年龄：联系：

住址：出院诊断：

出院时间：回访时间：责任医师：

目前病情：

有何需要及建议：

集里街道太平桥卫生院家庭医生契约服务记录单

姓名：性别：年龄：住址：村组

身份证号：联系：

基

学历：婚姻：职业：

本

信

既往史：家庭史：

息

身高：体重：腰围：呼吸：心率：

体体温：血压：血糖：

查症状：

其他：

用

药

指

导

吸烟：/饮酒：/

运动：/饮食：/

健

康

辅助检查：

干

预

其他：

转诊：

其

他

记

录

或

建

议

服务团队签名：

服务对象签名：服务记录时间：

出院病人家庭医师入户随访记录表20本

家庭医生契约服务记录单10本

高血压患者随访服务记录表

姓名：编号□□-□□□□□

随访日期年月日年月日年月日年月日

随访方式1门诊2家庭3□1门诊2家庭3□1门诊2家庭3□1门诊2家