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首程病历书写模板范文

#首程病历。

一、一般项目。

患者姓名：[患者姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁，民族：[具体民族]，婚

姻状况：[已婚/未婚等]，职业：[职业名称]，籍贯：[籍贯地址]，现住址：[详细住

址]，联系电话：[电话号码]。

于[入院日期]，[X]时，因“[主诉内容]”入院。

二、病史采集。

1.现病史。

患者在[发病时间]前，无明显诱因（或者如果有诱因就详细描述，比如“在大量

饮酒后”或者“受凉后”等）开始出现[主要症状]，表现为[具体症状描述，例如：持

续性的头痛，像脑袋里有个小锤子在敲，疼痛主要位于双侧太阳穴附近，程度较为剧

烈，严重的时候感觉眼睛都要睁不开了”]。

随后又逐渐出现了[其他伴随症状，如伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷

射性，每次呕吐量约为[X]ml左右]。

为求诊治，患者曾于[外院就诊情况，包括医院名称]就诊，当时做了[相关检查，

如血常规，显示白细胞轻度升高]等检查，诊断为“[外院初步诊断]”，给予了[具体

治疗措施，如口服布洛芬止痛等]治疗，但症状缓解不明显（或者如果有缓解也要说

明，如“症状稍有缓解，但仍反复”），故来我院就诊，门诊以“[初步诊断]”收入

我科