家庭医生式服务工作内容及流程.pdfVIP

家庭医生式服务：从签约到履约的全流程

专业指引

清晨7点，社区卫生服务中心的王医生背着药箱敲开了3号楼

李奶奶的门——这是她这个月第三次上门随访。李奶奶有高血压和

糖尿病，儿女不在身边，王医生不仅要帮她测血压、调胰岛素剂量，

还要检查冰箱里的咸菜罐有没有藏起来，顺便教保姆怎么煮低钠的

蔬菜粥。这样的场景，正是家庭医生式服务最真实的注脚：它不是

一次挂号一次服务的交易，而是固定医生、长期陪伴的健康守

护。

一、读懂家庭医生式服务：不是社区看病，是专

属健康管家

家庭医生式服务的核心，是固定责任关系——由家庭医生

（一般是全科医生）牵头，联合护士、公共卫生人员、乡村医生甚

至上级医院专科医生组成团队，与居民签订服务协议，为其提供长

期、连续、个性化的健康管理。它的本质是把医生绑定到家庭，

让居民从看病找陌生人变成有健康问题找熟人。

与普通社区医疗不同，家庭医生式服务更强调全生命周期和

全健康维度：不仅管生病时的治疗，更管没病时的预防；不仅管

个人的血压血糖，还管家庭的健康习惯（比如提醒家里有儿童的家

庭定期消毒玩具）；不仅管社区能处理的小病，还能帮着对接大医

院的专家号、术后康复指导。简单来说，家庭医生是居民健康的

第一责任人。

二、家庭医生式服务的核心工作：从治已病到