心肌梗死临床护理个案.docVIP

急性ST段抬高型心肌梗死合并心源性休克个案护理

一、病例介绍

患者男性，68岁，因“持续性胸痛4小时”于2025年10月12日急诊入院。患者4小时前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，伴大汗、恶心、呕吐，疼痛向左肩背部放射，休息及含服硝酸甘油后症状无缓解。既往有高血压病史15年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病史10年，口服二甲双胍，血糖控制不佳（空腹血糖8-10mmol/L）；吸烟史40年，每日20支。

入院查体：T36.8℃，P110次/分，R24次/分，BP85/50mmHg，SpO?90%（未吸氧）。神志清楚，表情痛苦，面色苍白，四肢湿冷。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音。心界向左下扩大，心率110次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：心电图示V1-V5导联ST段抬高0.2-0.5mV，T波倒置。心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）25ng/ml，肌红蛋白150ng/ml，肌钙蛋白I0.5ng/ml。血常规：白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞85%，血红蛋白130g/L，血小板150×10?/L。血生化：血糖12.0mmol/L，血钾4.0mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，尿素氮8.0mmol/L，肌酐100μmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.0秒，国际标准化比值（INR）1.0，活化部分凝血活酶时间35.0秒。

初步诊断：1.急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）；2.心源性休克；3.高血压病3级（很高危）；4.2型糖尿病。

二、护理评估

（一）生理评估

循环系统：患者血压低（85/50mmHg），心率快（110次/分），四肢湿冷，提示心源性休克，组织灌注不足。

呼吸系统：呼吸急促（24次/分），双下肺湿啰音，提示肺水肿，可能与左心功能不全有关。

神经系统：神志清楚，但表情痛苦，可能与疼痛和低灌注有关。

消化系统：恶心、呕吐，可能与心肌梗死引起的胃肠道反应有关。

代谢系统：血糖升高（12.0mmol/L），可能与应激反应有关。

（二）心理社会评估

患者因突发胸痛入院，对疾病预后感到担忧，存在焦虑、恐惧情绪。家属对患者病情重视，但对疾病相关知识了解不足。

三、护理问题

疼痛：与心肌缺血、缺氧有关。

心输出量减少：与心肌梗死导致心肌收缩力下降有关。

气体交换受损：与肺水肿有关。

焦虑：与担心疾病预后有关。

知识缺乏：与对心肌梗死相关知识了解不足有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、水肿有关。

四、护理目标

患者胸痛缓解，疼痛评分≤3分。

患者心输出量改善，血压维持在90/60mmHg以上，心率控制在60-100次/分。

患者气体交换改善，呼吸平稳，SpO?≥95%。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握心肌梗死相关知识，能进行自我管理。

患者皮肤完整，无压疮发生。

五、护理措施

（一）疼痛护理

休息与体位：绝对卧床休息，减少心肌耗氧量。协助患者取舒适体位，如半坐卧位或平卧位，避免用力。

药物止痛：遵医嘱给予吗啡5-10mg皮下注射或静脉注射，必要时每4-6小时重复一次。观察止痛效果及不良反应，如呼吸抑制、低血压等。

心理护理：关心、安慰患者，鼓励其表达内心感受，减轻焦虑情绪，缓解疼痛。

（二）循环系统护理

心电监护：持续心电监护，密切观察心率、心律、血压、血氧饱和度变化，每15-30分钟记录一次。如出现心律失常（如室性早搏、室颤等），及时报告医生并配合抢救。

建立静脉通路：迅速建立两条以上静脉通路，一条用于补液、升压等治疗，另一条用于急救药物的输注。严格控制输液速度，避免加重心脏负担。

血管活性药物的护理：遵医嘱使用多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物，从小剂量开始，根据血压调整剂量。使用输液泵控制药物输注速度，确保剂量准确。观察药物疗效及不良反应，如血压波动、心律失常等。

液体管理：准确记录出入量，包括尿量、呕吐量、引流量等。根据中心静脉压（CVP）、血压等指标调整补液量和速度，维持水、电解质平衡。

（三）呼吸系统护理

氧疗：给予高流量吸氧（6-8L/min），改善心肌缺氧。如患者出现呼吸衰竭，及时行气管插管、机械通气。

保持呼吸道通畅：协助患者翻身、拍背，鼓励其咳嗽、咳痰，必要时给予吸痰。观察痰液的颜色、性质和量，及时发现肺部感染等并发症。

呼吸功能监测：密切观察呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，每小时记录一次。如出现呼吸急促、呼吸困难加重等情况，及时报告医生。

（四）心理护理

沟通与支持：与患者及家属建立良好的沟通关系，耐心解释病情和治疗方案，减轻其焦虑、恐惧情绪。鼓励家属给予患者情