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- 2026-03-06 发布于江西
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慢性肾功能衰竭维持性血液透析患者个案护理报告
一、病例资料
患者基本信息：
姓名：李某
性别：男
年龄：58岁
民族：汉族
婚姻状况：已婚
职业：退休工人
文化程度：初中
宗教信仰：无
入院日期：2025年10月15日
记录日期：2025年11月15日
病史陈述者：患者本人及家属，可靠程度：可靠
主诉：
维持性血液透析治疗5年，乏力、食欲减退1周，伴胸闷、气短2天。
现病史：
患者5年前因“慢性肾小球肾炎”发展为慢性肾功能衰竭（尿毒症期），开始规律血液透析治疗，每周3次，每次4小时。近1周来，患者自觉乏力明显加重，食欲减退，进食量较前减少约1/3，伴恶心、偶有呕吐。2天前开始出现活动后胸闷、气短，休息后可缓解，夜间能平卧，无胸痛、咯血。无发热、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。为进一步诊治收入院。
既往史：
高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，长期口服“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在140-150/90-100mmHg。
2型糖尿病病史8年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，血糖控制情况不详，未规律监测。
否认冠心病、脑血管疾病病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认药物、食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：
吸烟史30年，平均20支/日，已戒烟5年。
饮酒史20年，平均白酒100g/日，已戒酒5年。
否认冶游史。
否认毒物、放射性物质接触史。
家族史：
父亲已故，死因不详。
母亲健在，患有高血压。
否认家族中有类似疾病及遗传性疾病史。
体格检查：
T：36.5℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：150/100mmHg，体重：65kg，身高：170cm，BMI：22.5kg/m2。
一般情况：神志清楚，精神萎靡，面色晦暗，贫血貌，自动体位，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点及瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣。双侧眼睑轻度水肿，口唇黏膜苍白。
浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无下垂，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，乳突无压痛。口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度对称，语颤减弱，双肺叩诊呈清音，双肺底可闻及少量湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界向左下扩大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。
脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，四肢无畸形，双下肢轻度凹陷性水肿。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：右侧前臂动静脉内瘘处可触及震颤，闻及血管杂音，内瘘通畅。
辅助检查：
血常规：Hb75g/L，RBC2.5×1012/L，WBC6.5×10?/L，PLT150×10?/L。
血生化：Scr1200μmol/L，BUN35mmol/L，UA550μmol/L，K?5.8mmol/L，Na?135mmol/L，Cl?100mmol/L，Ca2?1.8mmol/L，P3?2.2mmol/L，Glu8.5mmol/L，TC5.8mmol/L，TG2.5mmol/L，HDL-C0.8mmol/L，LDL-C3.5mmol/L。
凝血功能：PT13.5s，APTT35s，INR1.1。
血气分析：pH7.30，PaO?85mmHg，PaCO?35mmHg，BE-6mmol/L，HCO??18mmol/L。
心电图：窦性心律，左心室肥厚伴劳损。
胸部X线片：双肺纹理增多、紊乱，双肺底可见斑片状阴影，心影增大。
心脏彩超：左心室舒张末期内径55mm，左心室射血分数（LVEF）50%，提示左心室肥厚，左心功能轻度减低。
腹部B超：双肾萎缩，大小约8.0×4.0×3.5cm（右）、7.8×3.8×3.2cm（左），皮质变薄，回声增强，肾盂肾盏无扩张。
诊断：
慢性肾功能衰竭（尿毒症期）
维持性血液透析状态
肾性贫血
肾性高血压
高钾血症
代谢性酸中毒
继发性甲状旁腺功能亢进
2型糖尿病
高血压病3级（很高危）
心功能不全（NYHA分级Ⅱ级）
肺部感染
二、护理评估
（一）生理功能评估
心血管系统：患者存在高血压、左心室肥厚、心功能不全，活动后胸闷、气短，双肺底湿啰音，提示容量负荷过重及心功能受损。
呼吸系统：双肺底湿啰音，提示肺部感染及肺水肿可能。
消化系统：食欲减退、恶心、呕吐，与尿毒症毒素蓄积及代谢性酸中毒有关。
血液系统：贫血貌，Hb75g/
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