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护理关于评分时间不一致的整改措施

一、护理质量管理目标

1、分级护理(危重病人护理)合格率（90分为合格）≥95%

2、护理文件书写合格率（90分为合格）≥95%

3、患者对护理工作满意度≥95%

4、急救药品、物品完好率100%

5、住院患者压力性损伤（2期及以上）发生率≤0.07%,高危

患者压力性损伤（2期及以上）发生率≤1.3%,

6、住院患者跌倒/坠床发生率≤0.16‰,有伤害的跌倒/坠床发

生率≤45%

7、严重护理事故发生率0

8、常规器械、物品消毒灭菌合格率100%

9、中西医护理技术操作合格率≥90%

10、健康教育知晓率≥90%

11、各类管道非计划性拔管目标值见附表。

二、护理质控范围

全院临床护理单元和特殊护理单元（急诊急救、手术室、供应室、血

透室、内镜中心、产房、DSA、伤口造口门诊、PICC门诊、重症医学科）

三、护理质控三级体系

1、完善三级护理质控：实施科室质控小组--护理部三级质量控制，

即一级质控由科室组织，每月完成对病区自查；二级质控由质控小组总负

责人组织实施，每月按计划表对全院病区各项护理质量进行检查；三级质

控由护理部组织实施，每月对全院护理重点工作进行督查。

2、修订完善临床护理单元和特殊部门质控标准。将原先的17个质控

小组合并整理成8大质控组，核查表进行重新整合。新修订临床护理单元

质控核查表详见附件1；特殊护理单元质控检查表详见附件2.

3、质控形式：推广小组质控管理模式，全面提升临床护理

质量

（1）常规质控：组建分级护理、给药安全、消毒隔离、中医特色、

满意度、重点部门等常规质控小组，明确各组的总负责人，按时进行质量

督查和反馈。

（2）专项质控：风险管理小组下设：压力性损伤、跌倒坠床、导管

安全、VTE预防、疼痛管理、输血安全等小组；实行专项质控组长-网络

成员-全体护士参与的三级质控体系。培训采取院外培训组长、组长培训

网络成员，网络成员培训本科护士的三阶梯方法，每季度一次，落实反馈

机制，制定专科指引手册，指导临床护理实践。

（3）重点质控

①重点指标监测：伤口造口质控小组完成全院2期及以上压力性损伤

的现场会诊及指导、换药，同时对上报不可避免压力性损伤病人进行评估

确认；跌倒坠床预防专项质控小组完成全院跌倒事件的现场查看与指导；

导管专项质控小组完成全院1类导管滑脱和多导管（2个以上）滑脱的现

场查看与指导。

②重点时段督查：护理部每周确定督查重点，每日安排2名护士长进

行夜查房（随机检查6个病区/次），发现问题及时反馈给当班护士，次

日及时反馈给护士长，护理部每月在护士长例会上进行夜查房问题的汇总

反馈；节假日安排护士长查房。

③重点人群监管：将实习生、新入职护士和离岗较长时间后返岗护士

纳入重点对象，强化安全培训，提高安全意识。

④重点科室督查：护理部对全院质量薄弱的科室进行重点辅导帮带。

⑤重点问题追踪：对夜查岗、护理质控检查、晨会交班问题较多的科

室；不良事件出现频次高的科室做为督查重点，提出整改措施，采取“回

头看”的方式追踪效果。

四、具体管理及达标措施

（一）我院83项敏感指标数据均已进入国家数据平台，科室需配合

护理部上报各项数据，包括住院患者压力性损伤发生率、住院患者跌倒以

及跌倒伤害发生率、意外拔管发生率、护理时数等。科室以月为单位进行

统计，以季度为单位进行汇总，各科将汇总数据于下季度第一个月的5号

前上报至科护士长处，科护士长汇总后统一报护理部（电子版）。科室及

护理部每半年对护理质量敏感指标分析一次，找出问题的症结，改进护理

流程或创新护理方法，对于居高不下的敏感指标，科室护士长要将此做为

一项年度持续改进项目，常抓不懈，不断提高护理质量。同时，专科要开

展专科敏感指标监测。

（二）压力性损伤管理

1、压力性损伤高危患者需登记。

2、对Braden评分≤17分者，病区护士长需进行高危患者追踪；13-

17分每周评估记录一次，≦12分者每周评估记录两次，病情变化随时评

估。

3、建立不可避免压力性损伤鉴定制度：对评分≦12分高危患者伴有

强迫体位