慢性胃炎病例书写范文.pdfVIP

患者信息：姓名：林某某,性别：男,年龄：55岁,民族：汉族,职

业：退休,婚姻状况：已婚,就诊日期：2024年X月X日

主诉：腹胀伴双下肢水肿2周,加重3天。

现病史：患者2周前无明显诱因出现腹胀,呈进行性加重,自觉腹

部膨隆,进食后腹胀加剧,伴有双下肢凹陷性水肿,自服利尿剂后症状稍

有缓解,但停药后反复。近3天腹胀明显加重,平卧困难,伴食欲减退、

乏力,无腹痛、腹泻,无呕血、黑便,无发热、咳嗽。流行病学数据显示,

腹水常见于肝硬化、恶性肿瘤、心力衰竭等疾病,其中肝硬化是腹水最

常见病因,约占腹水病因的60%-70%。患者既往有乙肝病史15年,未规

律治疗,高度提示肝硬化导致腹水的可能性。

既往史：乙肝病史15年,未规律服用抗病毒药物；否认高血压、

糖尿病等慢性病史；否认结核等传染病史；无重大外伤及手术史；无

食物、药物过敏史。

个人史：无吸烟、酗酒等不良嗜好；否认长期接触有毒有害物质

史。

家族史：否认家族中有遗传性疾病及类似病史患者。

体格检查

生命体征：体温36.6℃,脉搏82次/分,呼吸20次/分,血压

120/80mmHg。

专科检查：神志清楚,慢性病容,皮肤、巩膜轻度黄染,可见肝掌,

颈部可见