2026年系统性红斑狼疮并急性横贯性脊髓炎1例报告.docx

研究报告

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2026年系统性红斑狼疮并急性横贯性脊髓炎1例报告

一、病例资料

1.患者基本信息

患者，女性，38岁，已婚，汉族，居住于我国北方某城市。患者于2026年5月初出现发热、乏力、关节疼痛等症状，持续约1周。既往无特殊病史，无药物过敏史。患者于2026年5月10日就诊于当地医院，经初步检查诊断为“疑似系统性红斑狼疮”。患者家族中无类似疾病病史。

患者于2026年5月12日转诊至我国某知名医院风湿免疫科。入院时体温37.5℃，心率88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。患者神志清楚，精神状态尚可，全身皮肤可见散在性皮疹，关节疼痛明显，尤其是手指、腕关节等部位。神经系统检查未见异常。

患者入院后完善相关检查，包括血常规、生化检查、免疫学检查及影像学检查。血常规检查结果显示白细胞计数8.2×10^9/L，红细胞计数3.5×10^12/L，血红蛋白110g/L，血小板计数150×10^9/L。生化检查结果显示肝功能正常，肾功能正常，电解质正常。免疫学检查结果显示抗核抗体（ANA）阳性，抗双链DNA（dsDNA）抗体阳性，抗Sm抗体阳性，补体C3、C4降低。影像学检查结果显示胸部CT显示肺部感染，MRI显示脊髓炎表现。

患者入院后，根据临床表现及辅助检查结果，结合相关诊断标准，确诊为“系统性红斑狼疮并急性横贯性脊髓炎”。患者入院后接受抗感染、糖皮质激素及免疫抑制剂等治疗。治疗过程中，患者体温逐渐恢复正常，关节疼痛明显减轻，神经系统症状有所改善。经过2周的治疗，患者症状明显好转，出院继续治疗。

2.主诉及现病史

(1)患者于2026年5月初开始出现发热症状，体温最高可达38.5℃，伴有明显的乏力感，活动后加剧。患者自述发热时伴有头痛，夜间较为明显，影响睡眠质量。此外，患者还出现了多个关节的疼痛和肿胀，尤其是手指、腕关节、膝关节等部位，疼痛呈游走性，活动受限，疼痛评分约为5分（根据VAS评分法）。患者自述病程约一周，症状逐渐加重，故于2026年5月10日前往当地医院就诊。

(2)患者在当地医院就诊时，除发热、乏力、关节疼痛外，还出现了皮肤症状，表现为面部和躯干部的皮疹，皮疹呈圆形或椭圆形，边界清楚，颜色鲜红，部分皮疹伴有瘙痒。患者自述皮疹出现后，有轻微的脱发现象。此外，患者还出现了口腔溃疡，疼痛明显，影响进食。在当地医院，医生考虑到患者的症状和体征，初步诊断为系统性红斑狼疮（SLE），建议进一步检查以明确诊断。

(3)患者在当地医院进行了血液、尿液、粪便常规检查，以及抗核抗体（ANA）、抗双链DNA（dsDNA）抗体、抗Sm抗体等免疫学检查。检查结果显示，患者的ANA阳性，dsDNA抗体阳性，抗Sm抗体阳性，补体C3、C4降低，血常规检查显示白细胞计数正常，红细胞计数略低，血红蛋白水平偏低。考虑到患者的临床表现和实验室检查结果，当地医院建议患者转诊至上级医院进行进一步诊断和治疗。患者于2026年5月12日转诊至我国某知名医院风湿免疫科，入院后接受了全面的神经系统检查，发现患者存在脊髓炎的表现，包括肢体无力、感觉异常等。

3.既往史

(1)患者既往身体健康，无重大疾病史。自述曾于2010年出现一次急性肠胃炎，症状包括恶心、呕吐、腹泻，经治疗后症状缓解，未留下后遗症。此外，患者自述在2015年曾因工作压力大出现一次短暂的焦虑症状，表现为失眠、心慌，经心理咨询和药物治疗后，症状得到有效控制。

(2)患者在日常饮食中，偏好辛辣、油腻食物，偶尔饮酒，无烟瘾。患者自述在2018年曾因饮食不当出现一次胆囊炎发作，表现为右上腹疼痛、发热，经药物治疗后症状缓解。患者平时注重锻炼，每周至少进行三次运动，包括慢跑、游泳等。

(3)患者既往无手术史、外伤史、输血史。患者家族中无遗传性疾病史，父母及兄弟姐妹身体健康。患者自述在儿童时期，曾接种过水痘、麻疹、风疹、乙肝等疫苗，无不良反应。患者配偶及子女均未患有类似疾病。患者自述在2026年4月，曾因工作原因前往南方某城市出差，期间未接触传染病患者，居住环境良好。

二、体格检查

一般情况

(1)患者一般情况良好，神志清楚，精神状态尚可。患者身高160cm，体重50kg，BMI为19.5kg/m2，体重指数处于正常范围。患者面色稍苍白，但无明显黄染或苍白。皮肤弹性良好，无明显的皮下出血点或瘀斑。患者全身浅表淋巴结未触及肿大。患者步态稳健，行动自如，无明显的关节肿胀或畸形。

(2)患者体温37.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。体温略高，但未达到发热的典型标准。脉搏略慢，可能与患者的乏力症状有关。呼吸频率正常，患者表示无明显的呼吸困难。血压在正常范围内，但患者自述有时有头晕的感觉，尤其在站立时间较长后。

(3)患者的