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药店医保考核评价体系制度

引言

随着医疗保障制度的不断完善，药店作为医疗保障体系的重要组成部分，

其服务质量和管理水平直接关系到医保基金的安全和参保人员的权益。建立科

学、规范的药店医保考核评价体系，已成为各级医保部门的重要工作内容。本

文基于2025年12月的最新政策动态，系统分析药店医保考核评价体系的制度

建设、考核内容、评分标准及结果运用等方面。

一、药店医保考核评价体系的法律依据

1.1国家层面政策框架

根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3

号）、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法规文件，国家层面明确了定点

零售药店的管理要求。这些法规为各地制定具体考核办法提供了法律依据和指

导原则。

1.2地方实施细则

各省级医保部门结合本地实际，制定了相应的考核管理办法。如河北省医

保局2025年5月发布的《河北省医疗保障定点医药机构考核办法》，明确了

考核的基本原则、评分机制和结果运用等具体内容。

二、考核评价体系的基本框架

2.1考核对象与时间

考核对象：辖区内所有定点零售药店，包括定点连锁药店的各分店（按照

单体店考核）。

考核时间：按自然年度进行，每年3月底前完成上年度考核工作。新纳入

的定点药店履行医保服务协议满6个月后参加当年考核，未满6个月的纳入下

一年度考核。

2.2考核方式与评分机制

采用日常管理检查与定期考核相结合的方式，实行百分制评分：

日常检查情况得分占60%

年终考核得分占40%

设置奖励加分项，最高10分

三、考核内容与评分标准详解

3.1基础管理（10分）

内部管理制度：要求有完善的内部管理制度、财务管理制度

标识悬挂：在显著位置悬挂统一格式的定点零售药店标牌标识

人员配备：合理配备医保管理人员和执业药师

扣分标准：

内部管理制度不完善扣3分

未按规定配备人员扣4分

未悬挂标识扣3分

3.2药品进销存管理（15分）

数据上报：按要求向医保部门上报药品进、销、存数据

系统对接：实现与医保报补系统联网对接

凭证保存：相关凭证保存5年以上

扣分标准：

管理混乱扣5分

存在虚假现象扣10分

未实现系统对接扣3分

凭证保存不足5年扣2分

3.3药品串换监管（10分）

禁止将非医保药品或其他商品串换成医保药品

禁止在医保目录内串换药品

要求药品对码准确

扣分标准：

每发现一次串换行为扣2分

药品对码错误每种扣1分

3.4医保结算规范（10分）

不得为非定点药店、中止医保协议的药店或其他机构进行医保费用结算

扣分标准：

每发现一次违规结算行为扣5分

3.5稽核检查配合（25分）

按要求提供相关资料

不得拒绝、阻碍稽核或谎报、瞒报

配合日常检查和处理

扣分标准：

不配合检查每次扣5分

被通报、整改等处理每次扣2分

暂停医保结算每次扣10分

3.6医保电子凭证使用（10分）

符合使用条件的100%使用

扣分标准：

每发现一例未使用扣0.5分

3.7疫情防控措施（10分）

疫情期间实名销售一退两抗药品

据实上传至监测系统

扣分标准：

每发现一例违规扣1分

3.8信访举报查处（10分）

对举报问题及时查处

扣分标准：

每查实一起违规扣2分

四、考核结果运用机制

4.1与质量保证金挂钩

考核得分与保证金返还比例：

95-100分：返还全部预留金（3%）

85-94分：扣除总预留金的10%

75-84分：扣除总预留金的15%

60-74分：扣除总预留金的20%