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-运用PDCA循环降低病区不良事件的发生率

(神经内科)

为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防

患医疗风险，确保医疗安全，现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进

措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确

保患者安全，是我科护理质量持续改进，要求全员护理从不良实践中汲取深刻的

教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下：

一、总体不良事件发生情况（共24起）：

一季度：跌倒1起、脱管1起

二季度：口服药未按时服用1起、针刺伤1起、跌倒1起、走失1起、脱管2起、

医嘱处理错误1起

三季度：跌倒5起、误吸1起、脱管1起、针刺伤3起、用药错误3起、术后并

发症1起（穿刺点渗血）、口服药漏服1起

跌用药针脱走其他（口术后并医嘱处误口服总

倒错误刺管失服药未按发症理错误吸药漏例