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医疗质量管理办法(3篇)

医疗质量管理办法一

第一章总则

为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，

制定本办法。本办法适用于各级各类医疗机构医疗质量管理工作。医疗质量管理是

指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医

疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续提升。

医疗机构应当建立健全医疗质量管理体系，完善管理制度，落实管理责任，保

证医疗质量安全。国家卫生健康委负责全国医疗机构医疗质量管理工作的监督管理。

县级以上地方卫生健康行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作的监

督管理。

第二章组织机构和职责

医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。医疗机构主要负责人是本机构

医疗质量管理的第一责任人。

二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下简称二级以上医院）

应当设立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。其他医疗机构

应当指定专（兼）职人员，负责医疗质量管理工作。

医院医疗质量管理专门部门的主要职责包括：拟订本机构医疗质量管理制度并

组织实施；组织开展医疗质量监测、预警；组织实施医疗质量控制评价；组织医疗

质量问题和缺陷的调查处理；制定本机构医务人员医疗质量管理相关培训计划，组

织开展培训等。

临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下简称业务科室）主要负责人是本

科室医疗质量管理的第一责任人，负责落实本科室的医疗质量管理工作。业务科室

应当指定专人负责本科室的医疗质量管理工作，履行以下职责：贯彻执行医疗质量

管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；组织开展

本科室医疗质量监测、预警；对本科室医疗质量存在的问题和缺陷进行调查处理；

对本科室医务人员进行医疗质量管理相关培训和教育等。

第三章医疗质量安全核心制度

医疗质量安全核心制度是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守

的一系列制度，主要包括首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、

值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死

亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新

项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用

血审核制度、信息安全管理制度等。

首诊负责制度是指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或

由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。首诊医师对患者的检查、诊

断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

三级查房制度是指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评

估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。医疗机构应当明确各

级医师的查房周期。主任医师（科主任）查房每周至少2次；主治医师查房每日

至少1次；住院医师每日至少查房2次。

会诊制度是指患者在诊疗过程中，因病情需要邀请其他科室医师或其他医疗机

构协助诊断、治疗时，应遵循的制度。按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会

诊。急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后

24小时内完成。

分级护理制度是指医护人员根据住院患者病情和生活自理能力，确定并实施不

同级别的护理，并根据患者的病情变化进行动态调整的制度。护理级别分为特级护

理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。

值班和交接班制度是指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者

诊疗过程连续性的制度。医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、

护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。

疑难病例讨论制度是指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断不明确或诊疗

困难的病例，由医疗机构组织有关人员进行讨论的制度。医疗机构应当明确疑难病

例讨论的范围、流程、参加人员等。

急危重患者抢救制度是指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并规

范其流程的制度。医疗机构及临床科室应当制定急危重患者抢救流程，建立抢救资

源配置与紧急调配的机制，确保急危重患者得到及时有效的救治。

术前讨论制度是指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，

医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等

进行讨论的制度。所有住院患者手术必须实施术前讨论，门诊手术患者可视情况开

展术前讨论。

死亡病例讨论制度