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医院出院证明书(模版)

第一章患者基本信息与住院经过

1.1患者身份核验

患者姓名：林若岚；性别：女；出生日期：1990-03-17；民族：汉族；婚姻状况：已婚；身份证号：3.102**42；常住地址：江苏省苏州市工业园区星湖街999号；联系电话：138****7429。入院当日由本人持身份证原件办理住院手续，人脸识别比对相似度99.2%，信息一致。

1.2住院时间线与科室流转

日期

时间节点

科室/病区

关键事件简述

2024-03-12

08:45

急诊医学科

因“右上腹绞痛6小时”就诊，VAS评分8分，伴恶心呕吐2次。

2024-03-12

11:00

肝胆外科

床位医师接诊，初步诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎。

2024-03-14

09:30

手术室

在全麻下行“腹腔镜胆囊切除术（LC）”，手术耗时52min，出血量8mL。

2024-03-15

16:00

肝胆外科

术后第1天，转回普通病房，肠鸣音恢复，予以流质饮食。

2024-03-18

08:00

超声影像科

床旁彩超：肝下间隙未见明显积液，胆囊窝区无血肿。

2024-03-20

10:00

临床药学科

药师会诊，调整抗生素由哌拉西林-他唑巴坦降级为头孢呋辛，疗程共5天。

2024-03-22

14:00

康复医学科

早期床旁康复：腹式呼吸训练、下肢抗阻运动，预防静脉血栓。

2024-03-25

09:00

肝胆外科

切口敷料干燥，无红肿渗出，疼痛VAS1分，符合出院标准，予以当日出院。

1.3住院期间生命体征基线

项目

入院值

术后第1天

术后第3天

出院当日

参考范围

体温

37.8℃

37.2℃

36.9℃

36.6℃

36.0–37.2℃

脉搏

96/min

88/min

78/min

76/min

60–100/min

呼吸

20/min

18/min

16/min

16/min

12–20/min

收缩压

138mmHg

126mmHg

118mmHg

120mmHg

90–140mmHg

舒张压

84mmHg

78mmHg

74mmHg

76mmHg

60–90mmHg

SpO?

97%

98%

99%

99%

≥95%

第二章入院诊断与修正诊断

2.1入院初步诊断

①胆囊结石伴急性胆囊炎（Tokyo2018严重程度分级：GradeII中度）；②肝功能异常待查；③电解质紊乱（低钾血症）。

2.2术后病理诊断

①慢性结石性胆囊炎急性发作，壁厚0.5cm，黏膜面可见0.3–1.2cm多发胆固醇性结石共7枚；②免疫组化：CD68(+)，提示慢性炎性细胞浸润，未见异型增生；③Rokitansky-Aschoff窦深达肌层，符合慢性增生性改变。

2.3出院最终诊断

①胆囊结石伴急性胆囊炎（术后治愈）；②轻度脂肪肝（超声分级GradeI）；③低钾血症已纠正；④子宫平滑肌瘤（体检偶然发现，直径1.8cm，无症状，本次未处理）。

第三章住院期间检查与检验完整记录

3.1实验室关键指标动态

检验项目

入院值

术后第1天

术后第3天

出院前1天

单位

提示

白细胞

13.8↑

10.2↑

7.1

5.9

10?/L

感染控制

中性粒细胞百分比

85.4↑

78.2↑

65.0

58.3

%

同上

C-反应蛋白

95.3↑

68.4↑

12.7

3.1

mg/L

炎症消退

ALT

76↑

62↑

38

28

U/L

肝功能恢复

AST

58↑

49↑

31

24

U/L

同上

TBIL

28.4↑

22.1↑

15.3

11.7

μmol/L

胆汁淤积改善

血钾

3.1↓

3.5

4.0

4.2

mmol/L

已纠正

肌酐

58

60

62

59

μmol/L

肾功能稳定

凝血酶原时间

11.8

12.0

11.9

11.7

s

凝血功能无异常

3.2影像与内镜

①2024-03-12腹部CT平扫+增强：胆囊增大，壁增厚伴周围脂肪间隙模糊，可见多个高密度结石影，最大径1.1cm，胆总管直径0.5cm，未见阳性结石；肝脏密度普遍略低，CT值42Hu，提示轻度脂肪肝。

②2024-03-14术中胆道造影：胆总管显影良好，未见充盈缺损，造影剂顺利进入十二指肠。

③2024-03-20胸部DR：双肺纹理清晰，膈面光滑，无胸腔积液。

3.3心电图与肺功能

心电图：窦性心律，78/min，电轴不偏，ST-T无异常；肺通气功能：FEV?2.38L（占预计值92%），FVC2.91L（占预计值95%），无手术禁忌。

第四章治疗经过与用药明细

4.1围术期抗菌方案

术前30min给予头孢曲松1.0